Παχύ έντερο

ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού είναι από τους συχνότερους και πλέον θανατηφόρους καρκίνους σε ολόκληρο τον κόσμο, σήμερα. Είναι ο δεύτερος υπεύθυνος για θανάτους από καρκίνο, και ο τρίτος συχνότερος κατά σειρά σε γυναίκες και άνδρες, μετά τους καρκίνους του πνεύμονα, του προστάτη και του μαστού. Οι μισοί περίπου ασθενείς, ανεξαρτήτως σταδίου της νόσου, θα επιβιώσουν μετά τα πρώτα πέντε χρόνια από τη διάγνωση. Εκτιμάται δε  ότι στη χώρα μας, κάθε χρόνο, περίπου δύο χιλιάδες άνθρωποι χάνουν τη ζωή τους εξαιτίας της νόσου.

Τα καλά νέα είναι πως, εφόσον διαγνωστεί έγκαιρα και αντιμετωπιστεί με το σωστό τρόπο, είναι ιάσιμος και ο ασθενής μετά το πέρας της θεραπείας επιστρέφει σχετικά σύντομα στην κανονική του ζωή. Η βασική θεραπεία του είναι χειρουργική και σε πρώιμο στάδιο εγχειρείται  χωρίς να υποβαθμίζεται σημαντικά η ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Ανάλογα με τη θέση και το στάδιο του όγκου, αλλά και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, ο ειδικά εκπαιδευμένος χειρουργός θα βοηθήσει τον ασθενή να επιλέξει μεταξύ ανοικτής, λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής τεχνικής. Κατά την επέμβαση αφαιρείται το ανάλογο τμήμα του εντέρου μαζί με τους αντίστοιχους λεμφαδένες. Τουλάχιστον 12 λεμφαδένες πρέπει να εξαιρεθούν μαζί με τον όγκο, προκειμένου να σταδιοποιηθεί με ακρίβεια και να προγραμματιστεί η ανάλογη  θεραπεία. Μια ανεπαρκής επέμβαση είναι υπεύθυνη για την τοπική υποτροπή του καρκίνου, με ολέθριες συνέπειες για τον ασθενή. Χημειοθεραπεία χορηγείται ανάλογα με το στάδιο του όγκου.

Ο καρκίνος του ορθού, του κατωτέρου τμήματος του εντέρου, κοντά στον πρωκτό, αποτελεί ξεχωριστό κεφάλαιο, λόγω της ιδιαίτερης θέσης του, που απαιτεί ιδιαίτερη χειρουργική τεχνική, αλλά και λόγω της ακινησίας του ορθού, που επιτρέπει την ακτινοβολία του, προκειμένου να μειωθεί το μέγεθός του και να αφαιρεθεί με μεγαλύτερη ευκολία.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να εξαιρεθεί ο όγκος σε ασφαλή όρια, προκειμένου να μην υποτροπιάσει (ξαναεμφανιστεί) ο καρκίνος, αλλά και με μεγάλη προσοχή ώστε να μην τραυματιστούν τα νεύρα της περιοχής, που οδηγούν σε στυτική δυσλειτουργία και επιπλοκές στην ούρηση. Τα αιμοφόρα αγγεία των ωοθηκών ή των όρχεων, όπως και οι ουρητήρες πρέπει επίσης να αναγνωριστούν από τον χειρουργό με ασφάλεια, προκειμένου να μην τραυματιστούν.

Τα συχνότερα συμπτώματα είναι μια αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου (συχνότερες επισκέψεις στην τουαλέτα ή/και ευκοιλιότητα, πιο μαλακά κόπρανα απ’ ότι συνήθως), απώλεια αίματος από το ορθό και αναιμία (χαμηλός αιματοκρίτης).

Πρέπει ωστόσο να διευκρινίσουμε πως και η δυσκοιλιότητα, αν και δεν αποτελεί από μόνη της ένα ξεκάθαρο σύμπτωμα καρκίνου, υπό προϋποθέσεις, καθίσταται επικίνδυνη και χρήζει ειδικής διερεύνησης. Συγκεκριμένα μια επιδείνωση της δυσκοιλιότητας, μια αλλαγή της διαμέτρου των κοπράνων (λεπτότερα κόπρανα), η εμφάνιση αίματος στα κόπρανα, μια αλλαγή στο χρώμα των κοπράνων (μαύρα κόπρανα), πόνος στην κοιλιά, απώλεια βάρους, πυρετός με ή χωρίς ρίγος και ειδικά σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του εντέρου, είναι πιθανό να οφείλονται σε όγκο που αναπτύσσεται στο έντερο.

Πόνος στην κοιλιά, που παρουσιάζεται κάποιες ώρες την ημέρα ή την εβδομάδα, ναυτία ή και έμετος, δυστυχώς είναι συμπτώματα προχωρημένης νόσου, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν υπάρχει χρόνος για χειρουργική επέμβαση.

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του καρκίνου θεωρούνται η διατροφή (χαμηλή πρόσληψη φυτικών ινών), η παχυσαρκία, η κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα και η κατανάλωση επεξεργασμένου κρέατος, χωρίς αυτό να σημαίνει πως η λίστα εξαντλείται με αυτούς ή ότι οι παράγοντες αυτοί προκαλούν αναγκαστικά την εμφάνισή του. Απ’ την άλλη η χρήση ασπιρίνης και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων συνδέονται με μείωση του κινδύνου εμφάνισής του.

Κληρονομικότητα

Σε ποσοστό 5% ο καρκίνος του παχεός εντέρου είναι κληρονομικός.  Η οικογενής πολυποδίαση (περισσότεροι από 100 πολύποδες, FAP) και ο μη πολυποδιασικός ορθοκολικός  καρκίνος (χωρίς προ-υπάρχοντες πολύποδες, HNPCC, σύνδρομο Lynch) είναι χαρακτηριστικές περιπτώσεις.  Επίσης η εξασθενημένη οικογενής πολυποδίαση (AAPC), το σύνδρομο νεανικής πολυποδίασης και το σύνδρομο Peutz-Jeghers (αμαρτωματώδεις πολύποδες) προδιαθέτουν την εμφάνιση του καρκίνου. Την λίστα συμπληρώνουν το σύνδρομο Turcot, το σύνδρομο Canada-Cronkhite,το σύνδρομο  Ruvalkaba-Myrhe-Smith και η νόσος Cowden. Τέλος και οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου.

Η οικογενής πολυποδίαση εμφανίζεται σε μικρή ηλικία και ευθύνεται για τη δημιουργία όγκων σε άλλα, εκτός του εντέρου, όργανα. Συνήθως όμως οι νεαροί ασθενείς έχουν διαγνωστεί πριν την εμφάνιση της νόσου και παρακολουθούνται αναλόγως.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται ο μη πολυποδιασικός καρκίνος αφού εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία και συνδέεται και με άλλα είδη καρκίνου όπως των ωοθηκών, ενδομητρίου, στομάχου, δέρματος, λεπτού εντέρου, εγκεφάλου και νεφρικής πυέλου/ουρητήρα. Οι συγγενείς 1ου βαθμού των ασθενών, οι οποίοι εμφανίζουν καρκίνο του παχέος εντέρου σε μικρή ηλικία, θα πρέπει να εξετάζονται για πιθανή κληρονομικότητα (γονιδιακά tests).

Διάγνωση

Η διάγνωση ξεκινά να διαμορφώνεται από την επίσκεψη του ασθενούς στο χειρουργικό ιατρείο. Εκεί θα ληφθεί ένα πλήρες ιστορικό και ο χειρουργός θα εξετάσει την κοιλιακή χώρα και τον ορθοπρωκτικό σωλήνα, με δακτυλική εξέταση, πρωκτοσκόπηση και σιγμοειδοσκόπηση, αλλά και λήψη βιοψιών εφόσον αυτό κρίνεται απαραίτητο και εφικτό (να βρίσκεται ο όγκος χαμηλά, κοντά στον πρωκτό).

Στη συνέχεια θα γίνουν οι απαραίτητες αιματολογικές εξετάσεις, κολονοσκόπηση, σιγμοειδοσκόπηση ή, όταν αυτές δεν είναι δυνατές ή επιθυμητές, αξονική κολονογραφία. Η αξονική κολονογραφία (αξονική κολονοσκόπηση) είναι μια ανώδυνη ακτινολογική εξέταση (όπως η απλή αξονική τομογραφία με ελάχιστη εισροή αέρα στο έντερο), εφάμιλλη της κολονοσκόπησης διαγνωστικά, με το μειονέκτημα όμως της αδυναμίας λήψης βιοψιών. Να σημειωθεί πως ορθοσκόπηση πρέπει να προηγείται της αξονικής κολονογραφίας, στο ιατρείο,  γιατί πολύποδες ή μικρών διαστάσεων επικίνδυνοι όγκοι μπορεί να ξεφύγουν της διάγνωσης.

Εφόσον βέβαια διαγνωστεί η παρουσία καρκίνου στο έντερο, ο ασθενής σε κάποια φάση της διαγνωστικής ή μετεγχειρητικής του πορείας , θα υποβληθεί σε κολονοσκόπηση.

Στην περίπτωση που τεθεί η διάγνωση του καρκίνου θα χρειαστούν αξονικές τομογραφίες θώρακος, κοιλίας και λεκάνης, προς ανίχνευση μεταστάσεων και στην περίπτωση καρκίνου εντοπισμένου στο ορθό μαγνητική τομογραφία λεκάνης, ούτως ώστε να αξιολογηθεί με ακρίβεια η έκταση του όγκου και άρα ο σχεδιασμός της χειρουργικής επέμβασης.

Θεραπεία

Οι θεραπευτικές επιλογές στα σύγχρονα εξειδικευμένα κέντρα (Colorectal), συζητούνται κατά τις συναντήσεις του ογκολογικού συμβουλίου (MDT), όπου συμμετέχουν ο χειρουργός, ο ακτινολόγος, ο ογκολόγος και ο παθολογοανατόμος. Στην τελική φάση ο χειρουργός θα συζητήσει με τον ασθενή και μαζί θα επιλέξουν το είδος της χειρουργικής επέμβασης και πιθανό περαιτέρω θεραπευτικό σχήμα. Η επιθυμία του ασθενούς πρέπει να γίνεται σεβαστή και σήμερα είναι δυνατό ο χειρουργός να προσφέρει περισσότερες από μία επιλογές. Πριν την επέμβαση τον ασθενή θα πρέπει να αξιολογήσει ο ειδικός αναισθησιολόγος. Χημειοθεραπεία χορηγείται ανάλογα με το στάδιο του καρκίνου.

Σήμερα, ακόμη και στις περιπτώσεις ηπατικών μεταστάσεων (στο συκώτι) ή ακόμη και στον πνεύμονα, ο ασθενής δεν αποκλείεται από την χειρουργική θεραπεία, αλλά μπορεί να  υποβληθεί σε εξαίρεση των μεταστάσεων και του όγκου.

Στον προχωρημένο δε καρκίνο του ορθού, η προεγχειρητική χημειοθεραπεία και ακτινοβολία επιτρέπουν σήμερα να πραγματοποιηθεί μια θεραπευτική χειρουργική επέμβαση.

Μετά  το πέρας της επέμβασης ο ασθενής παρακολουθείται επί σειρά ετών (Follow up)από τον χειρουργό, με αξονική τομογραφία, καρκινικούς δείκτες και κολονοσκόπηση. Θεωρούμε ότι 5 χρόνια από τη διάγνωση του όγκου είναι ένα πολύ ασφαλές χρονικό περιθώριο, το οποίο σηματοδοτεί την επιτυχή έκβαση της θεραπείας.

Επεμβάσεις

Δυο μεγάλες κατηγορίες χαρακτηρίζουν την  χειρουργική θεραπεία του ορθοκολικού καρκίνου: η κολεκτομή και η προσθία εκτομή. Οι κολεκτομές αφορούν στο κόλον και οι προσθίες εκτομές στο ορθό.

Ανάλογα με την θέση και του αριθμού των όγκων στο κόλον, δεξιά, εκτεταμένη δεξιά, αριστερή, υφολική κολεκτομή ή σιγμοειδεκτομή εκτελούνται με ασφάλεια και εξαιρετικά καλά αποτελέσματα.

Ανάλογα με την θέση του όγκου (το ύψος, την απόσταση από τον πρωκτό) στο ορθό, εκτελούνται προσθία, χαμηλή προσθία ή κοιλιοπερινεϊκή εκτομή. Η χαμηλή προσθία εκτομή συνήθως συνοδεύεται από μια προσωρινή προφυλακτική ειλεοστομία αγκύλης (loop ileostomy), η οποία θα αναστραφεί εντός των επόμενων 6 εβδομάδων του χειρουργείου.

Ανοικτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση αποτελούν τις κλασσικές επεμβάσεις και η επιλογή τους εξαρτάται από την εκπαίδευση του χειρουργού, τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, το κόστος της επέμβασης αλλά και την προτίμηση του ασθενούς. Η λαπαροσκοπική χειρουργική του παχέος εντέρου έχει από χρόνια αποδείξει την ανωτερότητά της στον τομέα, εφαρμόζεται ως πρώτη επιλογή στα μεγαλύτερα εξειδικευμένα κέντρα του κόσμου, όπως αυτά στα οποία εκπαιδεύτηκα και εργάστηκα και ο ίδιος και αποτελεί, επί του παρόντος, την προσωπική μου επιλογή.

Σε ιδιαίτερα δύσκολες συνθήκες, σημαντικών διαστάσεων όγκου, στενής πυέλου, υπέρβαρου ασθενούς, ο οποίος επιθυμεί επανασύνδεση του εντέρου και αποφυγή παρά φύση έδρας,  η λαπαροσκοπική τεχνική συνδυάζεται με διαπρωκτική επέμβαση (TaTME, TAMIS, pull-through), προκειμένου να διατηρηθεί ο σφιγτηριακός μηχανισμός, να διασωθούν τα νεύρα της σεξουαλικής λειτουργίας (στύσης) και της ούρησης και να πραγματοποιηθεί η αναστόμωση πάρα πολύ χαμηλά, κοντά στον πρωκτό.

Διαπρωκτικά (από τον πρωκτό, χωρίς τομές στο δέρμα), επίσης,  μπορούν να αφαιρεθούν καλοήθεις, αλλά και κακοήθεις όγκοι πρώιμου σταδίου, με χρήση ειδικής πλατφόρμας και πολύ λεπτών εργαλείων (TAMIS).

Να σημειωθεί δε, ότι το πλέον σημαντικό στον καρκίνο του παχέος εντέρου και του ορθού είναι να εξαιρεθεί ο όγκος με ασφάλεια, σε υγιή όρια και με τις ελάχιστες δυνατές επιπλοκές, στον ελάχιστο δυνατό χειρουργικό χρόνο, ανεξάρτητα από την τεχνική που θα επιλεγεί.

Επιπλοκές

Η χειρουργική του παχέος εντέρου είναι πολύ απαιτητική, απαιτεί δε ειδική εκπαίδευση και αφοσίωση από μέρος του χειρουργού. Παρουσιάζει χαρακτηριστικά ένα σημαντικό ποσοστό  επιπλοκών, οι οποίες με τη σειρά τους πρέπει να αντιμετωπιστούν έγκαιρα και αποτελεσματικά, προκειμένου να μην αποβούν μοιραίες για τον ασθενή.

Από τις πιο σημαντικές επιπλοκές είναι η διάσπαση της αναστόμωσης, του σημείου δηλαδή στο οποίο συνδέονται τα δυο άκρα του εντέρου μετά την επέμβαση. Οι περισσότερες διασπάσεις συμβαίνουν μεταξύ 3 και 5 ημερών μετά το χειρουργείο, κάποιες όμως και αργότερα κατά την 10η – 11η μετεγχειρητική ημέρα. Ο κίνδυνος εμφάνισής της μειώνεται μέσα από μια καλή προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς, καλό σχεδιασμό και εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης από τον χειρουργό, αλλά και τελευταίας τεχνολογίας εφαρμογές,  όπως σήμερα και στη χώρα μας, με διεγχειρητικό αγγειογραφικό έλεγχο φθορισμού ινδοκυανίνης με ενίσχυση πράσινου χρώματος (Indocyanine green-enhanced fluorescence).

Παρ’ όλες αυτές τις προσπάθειες, διάσπαση σε κάποιο ποσοστό θα συμβεί και σ΄ αυτό το σημείο σημαντικό ρόλο θα παίξει η έγκαιρη διάγνωση και η μεταφορά του ασθενούς στο χειρουργείο. Σε αντίθεση με ό,τι συνέβαινε στο παρελθόν, σήμερα μια διάσπαση αναστόμωσης δε σημαίνει απαραίτητα και δημιουργία στομίας.

Άλλες επιπλοκές είναι ο μετεγχειρητικός ειλεός, όταν το έντερο καθυστερεί να αναλάβει τη λειτουργία του, η αιμορραγία, οι λοιμώξεις, η φλεβική θρόμβωση και η πνευμονική εμβολή, καρδιαναπνευστικές επιπλοκές και επιπλοκές του χειρουργικού τραύματος.

Σε περιπτώσεις πολύ χαμηλών αναστομώσεων του εντέρου, είναι συχνή η διάρροια και/ή ανάγκη της άμεσης επίσκεψης στην τουαλέτα, όπως βέβαια και η υψηλή παροχή (μεγάλη ποσότητα αποβλήτων) σε περιπτώσεις στομιών, ή  αντίθετα η απόφραξη λόγω στένωσης ή συμφύσεων, που αφορά και στις δυο περιπτώσεις. Οι μετεγχειρητικές κήλες, δυστυχώς είναι συχνές, ειδικά αν έχει δημιουργηθεί στομία.

Από την άλλη όμως, σημαντικά βήματα έχουν γίνει, ούτως ώστε να αποφευχθούν οι περισσότερες από τις προαναφερόμενες επιπλοκές, άλλα και να θεραπευθούν άμεσα και αποτελεσματικά εφόσον εμφανιστούν.

Ένα πολύ σημαντικό βήμα έχει γίνει τα τελευταία χρόνια στην μετεγχειρητική πορεία των ασθενών με την εισαγωγή του πρωτοκόλλου ενισχυμένης ανάρρωσης. Σήμερα ο ασθενής κινητοποιείται, στέκεται στα πόδια του και τρώει την επομένη του χειρουργείου και ιδανικά επιστρέφει στο σπίτι του μία-δύο μέρες αργότερα.

Τι γίνεται σε περίπτωση μεταστάσεων στο ήπαρ;

Οι ασθενείς με καρκίνο στο παχύ έντερο, κλασικά πρέπει να υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία κοιλιάς-λεκάνης και ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία θώρακος, προκειμένου να διευκρινιστεί η παρουσία ή όχι μεταστάσεων. Σε αυτούς που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο στο ορθό η αξονική τομογραφία του θώρακα είναι επιβεβλημένη (και όχι απλή ακτινογραφία), γιατί σε αυτήν την περίπτωση είναι πολύ συχνή η παρουσία μεταστάσεων στους πνεύμονες. Δεν είναι, δυστυχώς, όλοι οι ασθενείς σε θέση να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης των μεταστάσεων. Οι επιπλοκές μιας επέμβασης στο συκώτι είναι σημαντικές, όπως η ηπατική ανεπάρκεια, η χολόρροια, η αιμορραγία, η σηψαιμία και οι καρδιοαναπνευστική δυσλειτουργία.

Εάν οι μεταστάσεις στο συκώτι εντοπιστούν πριν την επέμβαση στο έντερο υπάρχουν δύο επιλογές, ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού, αλλά και την επιθυμία του ασθενούς: να αφαιρεθούν κατά την ίδια επέμβαση ή να αφαιρεθούν πριν την αφαίρεση του τμήματος του εντέρου.

Στην πρώτη περίπτωση, και εφόσον αυτό είναι δυνατό, αφαιρούνται το τμήμα ή τα τμήματα του ήπατος, που έχουν τις μεταστάσεις και στο ίδιο χειρουργείο αφαιρείται και το τμήμα του εντέρου με τον καρκίνο. Έτσι ο ασθενής υποβάλλεται σε μόνο μία επέμβαση.

Στην δεύτερη περίπτωση, ο ασθενής υποβάλλεται σε ηπατεκτομή, προκειμένου να αφαιρεθούν οι μεταστάσεις και στην συνέχεια, αφού αναρρώσει πλήρως, υποβάλλεται στην αφαίρεση του καρκίνου του εντέρου. Πρόκειται για μια πιο ασφαλή πρακτική, που όμως καθυστερεί σημαντικά την αφαίρεση του καρκίνου, ο οποίος στο εντωμεταξύ αναπτύσσεται.

Στην περίπτωση που οι μεταστάσεις στο συκώτι ανευρεθούν στις αξονικές τομογραφίες μετά το χειρουργείο του εντέρου, τότε και πάλι μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Επίσης, ακόμη και αν υποτροπιάσουν (ξαναεμφανιστούν) μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Χημειοθεραπεία θα χρειαστεί σχεδόν πάντα και καλύτερα μετά την ηπατεκτομή.

Σε περιπτώσεις ασθενών, των οποίων η φυσική κατάσταση δεν επιτρέπει μια μεγάλη επέμβαση στο συκώτι ή όταν υπάρχουν πολλές μεταστάσεις, τότε μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ραδιοσυχνότητες (RF) και να «καταλύσουμε» τις μεταστάσεις (ablation).

 

ΤΑ ΝΕΑ ΤΟΥ ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ- Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ ΑΥΞΑΝΕΙ ΣΤΟΥΣ ΝΕΟΥΣ ΚΑΤΩ ΤΩΝ 50 ΕΤΩΝ.

Τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα για τα οριακά σταθερά επίπεδα του καρκίνου του παχέος εντέρου δυστυχώς αντισταθμίζονται από μια σημαντική αύξηση του καρκίνου του ορθού και μάλιστα σε ασθενείς μικρότερης ηλικίας των 50 ετών.

Το ορθό αποτελεί τα τελευταία 15 εκατοστά του εντέρου (τα 12,5 στις Ηνωμένες πολιτείες), με αποτέλεσμα να είναι εύκολα προσβάσιμο για εξέταση από τον χειρουργό. Έτσι , στο ιατρείο, χωρίς ιδιαίτερη προετοιμασία και χωρίς αναισθησία, χρησιμοποιώντας ένα ειδικό πρωκτοσκόπιο ή σιγμοειδοσκόπιο, ο χειρουργός είναι σε θέση να εξετάσει το ορθό ακόμη και να πάρει βιοψίες, όταν χρειάζεται.

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΣΗ – ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Η εκκολπωμάτωση και οι επιπλοκές της αποτελούν πολύ συχνά προβλήματα στον Δυτικό κόσμο.

Τα εκκολπώματα είναι προσεκβολές του εσωτερικού στρώματος του εντέρου, ακριβώς όπως προβάλλει ο αεροθάλαμος όταν το ελαστικό του ποδηλάτου παρουσιάζει ένα ή περισσότερα χάσματα.

Οι αιτίες της εμφάνισης των εκκολπωμάτων είναι η ίδια η κατασκευή του εντέρου (φανταστείτε 3 ελαστικούς σωλήνες, τον ένα μέσα στον άλλο) και οι πύλες εισόδου των αιμοφόρων αγγείων του, η ηλικία, η πίεση που αναπτύσσεται μέσα στον αυλό του εντέρου, η διατροφή και πιθανόν η κληρονομικότητα.

Μια διατροφή, που αποτελείται από λιπαρές τροφές, φτωχές σε φυτικές ίνες και νερό δημιουργεί μικρά και σκληρά κόπρανα, τα οποία το έντερο δυσκολεύεται να προωθήσει, αναπτύσσοντας μεγαλύτερες των φυσιολογικών πιέσεις και κατά συνέπεια αναπτύσσει εκκολπώματα.

Η εμφάνισή τους ξεκινά από το 5% στις ηλικίες κάτω των 40, για να φτάσει σε ποσοστό 80% στους μεγαλύτερους των 65 ετών.

Πρόκειται για μια συνήθως ασυμπτωματική κατάσταση, την οποία ο ασθενής αγνοεί πως έχει μέχρις ότου εμφανίσει συμπτώματα. Εκδηλώνεται τυπικά με πόνο στο αριστερό μέρος της κοιλιάς, διάταση (φούσκωμα και πρήξιμο) και αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου, συνήθως δυσκοιλιότητα. Η λήψη τροφής επιδεινώνει την κατάσταση ενώ η αφόδευση ανακουφίζει τον πάσχοντα.

Η πιο συχνή επιπλοκή της εκκολπωμάτωσης είναι η εκκολπωματίτιδα, η φλεγμονή ενός ή περισσοτέρων εκκολπωμάτων η οποία με τη σειρά της μπορεί να εμφανίσει περαιτέρω επιπλοκές. Άλλες επιπλοκές είναι η διάτρηση, η αιμορραγία ( η οποία μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαρή, ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή) και η δημιουργία συμφύσεων, στενώσεων και συριγγίων με άλλα όργανα (συνήθως την ουροδόχο κύστη και τον κόλπο).

Η θεραπεία της οξείας εκκολπωματίτιδας είναι αρχικά συντηρητική, όμως αρκετοί ασθενείς θα υποβληθούν εκτάκτως σε χειρουργική επέμβαση και κάποιοι από αυτούς θα χρειαστούν προσωρινή ή μόνιμη στομία (παρά φύση έδρα). Μια προσωρινή στομία θα χρειαστεί επέμβαση αναστροφής της, προκειμένου να επανασυνδεθεί το έντερο και να αποκατασταθεί η συνέχειά του. Δυστυχώς οι μισοί περίπου ασθενείς θα παραμείνουν, για διάφορους λόγους με τη στομία. Και στην περίπτωση επανασύνδεσης του εντέρου, ο ασθενής πρέπει από κοινού με τον ειδικό χειρουργό του, να εξετάσουν τις επιλογές και να καταλήξουν στο είδος της επέμβασης. Προσωπικά θεωρώ ανώτερη τη λαπαροσκοπική επανασύνδεση και μάλιστα με τη χρήση μίας μόνο τομής (SILS) ή μέσω του ανοίγματος της στομίας.

Προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση θα χρειαστούν όμως και οι ασθενείς οι οποίοι θα εμφανίσουν στένωση και απόφραξη του εντέρου, συρίγγιο του εντέρου με την ουροδόχο κύστη ή βαριάς μορφής επαναλαμβανόμενα επεισόδια.  Η λαπαροσκοπική επέμβαση σ’ αυτή την περίπτωση είναι η πλέον ενδεδειγμένη.

ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Η ενδομητρίωση είναι μια συχνή κατάσταση στις γυναίκες, που προκύπτει από την παρουσία ενδομητρίου (ιστού ίδιου με του εσωτερικού της μήτρας) σε άλλα όργανα, μέσα στην κοιλιά αλλά ή/και στο κοιλιακό τοίχωμα.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα ποικίλουν, ανάλογα με το όργανο στο οποίο βρίσκεται ο έκτοπος ιστός, αλλά και σε ένταση. Η τελευταία δεν εξαρτάται από την ποσότητα του έκτοπου ιστού που υπάρχει.

Κλασικά μια γυναίκα εμφανίζει:

  • Επώδυνη, άρρυθμη  ή μεγάλης απώλειας αίματος έμμηνο ρύση (περίοδο).
  • Επώδυνη σεξουαλική επαφή ή πόνο μετά από αυτήν.
  • Στειρότητα.
  • Επώδυνη αφόδευση, με πόνους στην κοιλιά.
  • Κόπωση.

Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης του παχέος εντέρου θυμίζουν αυτά του ευερέθιστου εντέρου και επιπλέον εμφανίζεται δυσχεσία, πόνος κατά την αφόδευση, δυσπαρευνία, πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή, ακόμη και αιμορραγία από το ορθό κατά την περίοδο.

 

Αιτίες

Οι αιτίες της ενδομητρίωσης είναι άγνωστες. Οι επικρατέστερες θεωρίες σήμερα είναι η παλίνδρομη περίοδος, η γενετική προδιάθεση, η εξάπλωση μέσω της λέμφου ή του αίματος, η ανοσοποιητική δυσλειτουργία, περιβαλλοντικοί παράγοντες και η μεταπλασία.

Η ενδομητρίωση εγκαθίσταται στις ωοθήκες, στο παχύ έντερο, αλλά και στην ουροδόχο κύστη, το κοιλιακό τοίχωμα και αλλού. Στο παχύ έντερο συγκεκριμένα μπορεί να είναι επιφανειακή ή βαθιά ή ακόμη και να ξεκινήσει από ορθοκολπικά ογκίδια  και να διηθήσει βαθύτερα το τοίχωμα του εντέρου.

Διάγνωση

Εξέταση από γυναικολόγο, υπερηχογράφημα, σιγμοειδοσκόπηση, λαπαροσκόπηση, και αν υπάρχει υποψία βαθιάς ενδομητρίωσης, Μαγνητική Τομογραφία λεκάνης.

Θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία της ενδομητρίωσης στην περίπτωση του εντέρου είναι γενικά αναποτελεσματική και στις περιπτώσεις που η γυναίκα θα προσπαθήσει να ελέγξει τα συμπτώματα με αναλγητικά και ορμόνες, συνήθως προοδευτικά επιδεινώνει την κατάστασή της.

Τη λύση δίνει η λαπαροσκοπική χειρουργική με τρεις επιλογές ανάλογα με τον τύπο της ενδομητρίωσης:

  • επιφανειακό ξύρισμα των επιφανειακών εστιών και ενίσχυση του εντερικού τοιχώματος,
  • δισκοειδής εκτομές και συρραφή του εντέρου και
  • τμηματικές κολεκτομές, προκειμένου να αφαιρεθούν τα προσβεβλημένα τμήματα του εντέρου.

Η ανάρρωση εξαρτάται από τον τύπο του χειρουργείου, τα συμπτώματα όμως ελέγχονται πλήρως. 4-7 ημέρες θεωρούνται αρκετές για την ανάρρωση από μια λαπαροσκοπική επέμβαση στο έντερο και 8-12 ημέρες εάν πραγματοποιηθεί μια τυπική κολεκτομή.

 

ΠΡΟΠΤΩΣΗ – ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΣ – ΜΟΝΗΡΕΣ ΕΛΚΟΣ ΟΡΘΟΥ

Η πρόπτωση του ορθού δεν είναι πολύ συχνή πάθηση, αλλά είναι αρκετά προβληματική και χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Ουσιαστικά πρόκειται για την κατάσταση κατά την οποία το ορθό βγαίνει έξω από τον πρωκτό, συνήθως κατά την αφόδευση.

Ο εσωτερικός εγκολεασμός του ορθού ή ενδοορθικός εγκολεασμός είναι  ένα συχνό εύρημα, ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, αλλά ειδικότερα αφορά σε ασθενείς, οι οποίοι υποφέρουν από αποφρακτική δυσκοιλιότητα, από δυσκολία δηλαδή αποβολής κοπράνων.

Το μονήρες έλκος του ορθού βρίσκεται κλασσικά στην πρόσθια επιφάνεια του ορθού, στο ύψος του ηβο-ορθικού μυός ή ηβο-ορθικής σφενδόνης. Θεωρείται πως προκαλείται από επαναλαμβανόμενους τραυματισμούς, λόγω εγκολεασμού, αποφρακτικής δυσκοιλιότητας ή ακόμη και λόγω προσπάθειας του ασθενούς να βοηθήσει τη κένωση του ορθού με το χέρι, σε συνδυασμό με την πτωχή αιμάτωση του συγκεκριμένου σημείου. Εμφανίζεται δε συχνότερα σε νέους ασθενείς, σε αντίθεση με την πρόπτωση, που εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένους.

Η πρόπτωση του ορθού στα παιδιά οφείλεται σε δυσκοιλιότητα και πολύ σπάνια χρειάζεται κάποιου είδους επέμβαση.

Ταξινόμηση

Η ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού, έξω από τον πρωκτό, ονομάζεται εξωτερική πρόπτωση του ορθού (procidentia).

Η εσωτερική πρόπτωση του ορθού ή εγκολεασμός, η πρόπτωση δηλαδή μέσα στον πρωκτό, ταξινομείται σε 3 βαθμούς:

1ος. Η πρόπτωση παραμένει πάνω από τον ηβο-ορθικό μυ.

2ος. Η πρόπτωση είναι στο επίπεδο του ηβο-ορθικού μυός.

3ος. Η πρόπτωση είναι στον πρωκτό, αλλά όχι έξω από αυτόν.

Αιτίες

Οι αιτίες που προκαλούν την πρόπτωση του ορθού είναι άγνωστες, αν και γνωρίζουμε πως είναι συχνότερη στις γυναίκες , 10 φορές συχνότερη απ’ ότι στους άνδρες, σ’ αυτές που είχαν τοκετούς, και σε ασθενείς με ιστορικό δυσκοιλιότητας.  Σημαντικό ρόλο παίζει η ηλικία, λόγω αδυνατίσματος των σφιγκτήρων και του πυελικού εδάφους, αλλά και οι επεμβάσεις υστερεκτομής.  Σε αντίθεση με παραδοσιακές πεποιθήσεις, η έντονη άσκηση, η άρση βαρών ( με σκοπό την άσκηση ή την εργασία), η ορθοστασία και η πρωκτική επαφή δεν προκαλούν πρόπτωση του ορθού.

Συμπτώματα

Έξοδος του ορθού από τον πρωκτού κατά την αφόδευση με παρουσία αίματος ή/και βλέννας είναι η κλασσική εμφάνιση της πρόπτωσης του ορθού. Ακράτεια εμφανίζεται σε ποσοστό 70% των ασθενών λόγω της διαστολής του σφιγκτήρα που προκαλεί η πρόπτωση, αλλά και επακόλουθης νευρικής βλάβης. Σε ποσοστό 60% των ασθενών υπάρχει αποφρακτική δυσκοιλιότητα , με αίσθημα ατελούς κένωσης και συνεχούς επίμονης επιθυμίας αφόδευσης.

Διάγνωση

Η διάγνωση είναι εύκολη, κυρίως λόγω των εμφανών σημείων πρόπτωσης και των συμπτωμάτων, που αναφέρει ο ασθενής. Ενδοσκοπικός έλεγχος με σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση είναι απαραίτητος προκειμένου ν’ αποκλειστούν άλλες παθήσεις, όπως ο καρκίνος.

Θεραπεία

Στην ιστορία της Χειρουργικής έχουν αναφερθεί πάρα πολλές διαφορετικές επεμβάσεις, που στόχευαν στην διόρθωση της πρόπτωσης. Οι περισσότερες σήμερα έχουν μόνο ιστορική αξία.  Χωρίζονται δε σε δυο κατηγορίες: τις κοιλιακές, που γίνονται δηλαδή μέσα στην κοιλιά και τις περινεϊκές, που γίνονται από τον πρωκτό. Οι τελευταίες αποτελούν επιλογή μόνο σε ασθενείς βεβαρημένης υγείας και παρουσιάζουν ποσοστά υποτροπής μεταξύ 5 και 35%. Οι κοιλιακές επεμβάσεις έχουν πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής 0-16%.

Κοιλιακές

Λαπαροσκοπική ή ρομποτική προσθία εκτομή

Το χαλαρό τμήμα του εντέρου κόβεται και τα δυο άκρα συνδέονται, αποκαθιστώντας την συνέχειά του με αναστόμωση.  Συνήθως τη συνιστούμε όταν υπάρχει και χρόνια δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης, η οποία δεν διορθώνεται με φαρμακευτική αγωγή. Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές είναι οι πλέον ενδεδειγμένες.

Δεν λίγες οι φορές εκείνες, στις οποίες ο ασθενής με εγκολεασμό, θα παρουσιαστεί με οξεία ή επίμονα συμπτώματα. Σημαντικού βαθμού δυσκοιλιότητα έως πλήρη αδυναμία κένωσης, πόνος και φούσκωμα/ πρήξιμο στην κοιλιά, αιμορραγία από τον πρωκτό και ναυτία ή έμετος.   Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής θα χρειαστεί να υποβληθεί σε χειρουργική αφαίρεση ενός τμήματος του παχέος εντέρου και ειδικά τμήματος του σιγμοειδούς και του ανωτέρου ορθού. Η επέμβαση πραγματοποιείται κλασσικά λαπαροσκοπικά, εκτός κι αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιά ή το έντερο είναι εξαιρετικά διατεταμένο (φουσκωμένο). Σ’ αυτή την περίπτωση η επέμβαση θα πραγματοποιηθεί ανοικτά. Με αυτό τον τρόπο θα λυθεί και το πρόβλημα του εγκολεασμού και το η δυσκοιλιότητα.

Λαπαροσκοπική ή ρομποτική πρόσθια ορθοπηξία με βιολογικό πλέγμα

Είναι μια επέμβαση κατά την οποία το ορθό ανατάσσεται και σταθεροποιείται με τη χρήση βιολογικού πλέγματος. Έχει εξαιρετικά αποτελέσματα και σίγουρα είναι πιο ασφαλής, αφού δεν πραγματοποιείται κανενός είδους εκτομή  εντέρου. Είναι η κλασσική μέθοδος στις ΗΠΑ και στο Ηνωμένο Βασίλειο. Ο ασθενής επιστρέφει άμεσα στις καθημερινές τους δραστηριότητες, χωρίς κανενός είδους μετεγχειρητική φροντίδα, εκτός ίσως από τη λήψη υπακτικών.

Περινεϊκές

STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)

Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε περιπτώσεις εγκολεασμού, εσωτερικής πρόπτωσης και ειδικά αποφρακτικής δυσκοιλιότητας. Γίνεται από τον πρωκτό και συνιστάται σε διαδοχικές εκτομές του βλεννογόνου με αυτόματο κοπτοράπτη.  Μπορεί να χρησιμοποιηθεί  ο γνωστός PPH δυο φορές ή με τον Contour Transtar, τον οποίο προσωπικά προτιμώ και χρησιμοποιώ, σ’ αυτή την επέμβαση. Είναι ανώδυνη μέθοδος και ο ασθενής επιστρέφει άμεσα στις δραστηριότητές του, χωρίς καμία ιδιαίτερη μετεγχειρητική φροντίδα.