Πρωκτός

Αιμορροΐδες

Οι αιμορροΐδες (εσωτερικό αιμορροϊδικό πλέγμα, σχηματισμός αιμοφόρων αγγείων) είναι φυσιολογικές ανατομικές δομές του πρωκτού, αν και ο όρος «αιμορροΐδες» χρησιμοποιείται ευρέως για να περιγράψει την αιμορροϊδοπάθεια, δηλαδή την εκδήλωση συμπτωμάτων οφειλόμενων στις αιμορροΐδες. Κατά κανόνα το εσωτερικό πλέγμα καταλήγει σε 3 αιμορροΐδες, που υποδέχονται αίμα από 3 αιμορροϊδικές αρτηρίες. Αρκετά συχνά υπάρχουν και ενδιάμεσοι αιμορροϊδικοί μίσχοι. Ο ρόλος των αιμορροΐδων είναι η παθητική εγκράτεια: λειτουργώντας σαν μαξιλάρι, συγκρατούν τη βλέννα και τα υγρά κόπρανα, ειδικά δε κατά τον βήχα, το φτέρνισμα, τη σωματική άσκηση κλπ. Στον άνθρωπο υπάρχουν ένα εσωτερικό και ένα εξωτερικό αιμορροϊδικό πλέγμα, δηλαδή μέσα ή έξω από τον πρωκτό, και κατ’ αναλογία εσωτερικές και εξωτερικές αιμορροΐδες. Ο μηχανισμός με τον οποίο οι αιμορροΐδες γίνονται παθολογικές είναι η πρόπτωση, η πρόσκρουση και ο εγκλωβισμός τους στον πρωκτικό σωλήνα κατά την αφόδευση. Ο μισός περίπου ενήλικος πληθυσμός πάσχει από αιμορροΐδες.

Συμπτώματα

Πέντε είναι τα βασικά συμπτώματα της αιμορροϊδοπάθειας και συγκεκριμένα:

  1. ο πόνος
  2. η αιμορραγία, η οποία είναι συνήθως μικρής ποσότητας και ζωηρού κόκκινου χρώματος, αλλά πολλές μπορεί να είναι ιδιαίτερα μεγάλης ποσότητας, έως και να προκαλέσει αναιμία και πτώση του αιματοκρίτη
  3. ο ερεθισμός με κνησμό (φαγούρα)
  4. η πρόπτωση, όπου ο ασθενής μπορεί να ψηλαφήσει με το χέρι του τις αιμορροΐδες να προβάλλουν από τον πρωκτό
  5. η διαρροή με λέκιασμα στα εσώρουχα, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί και σαν ακράτεια, κατά την οποία ο ασθενής άθελά του χάνει μικρές ποσότητες αερίων ή υγρών κοπράνων.

Παράγοντες κινδύνου

Η δυσκοιλιότητα, η καθιστική ζωή, ο χρόνος που περνά κάποιος στην τουαλέτα είναι κλασσικές αιτίες, που ενοχοποιούνται για τη δημιουργία αιμορροΐδων. Αρκετές φορές όμως εμφανίζονται χωρίς κάποιος από τους παράγοντες αυτούς να προκύπτουν από το ιστορικό του ασθενούς.
Αντιθέτως η ορθοστασία, η έντονη άσκηση, ο καφές, το αλκοόλ, τα μπαχαρικά και το πρωκτικό σεξ δεν προκαλούν αιμορροΐδες και έχουν εσφαλμένα κατηγορηθεί στο παρελθόν. Είναι γεγονός βέβαια ότι η κατανάλωση αλκοόλ και μπαχαρικών δημιουργούν ερεθισμό, κνησμό και πόνο των ήδη υπαρχόντων αιμορροΐδων.

Διάγνωση

Ιδιαίτερα σημαντική είναι η λήψη πλήρους ιστορικού και ο προσδιορισμός της σοβαρότητας των συμπτωμάτων. Οπωσδήποτε πρωκτοσκόπηση και ορθοσκόπηση στο ιατρείο, με ειδική εστιασμένη στις αιμορροΐδες εξέταση.
Δύο σημεία πρέπει οι ασθενείς να γνωρίζουν:
1)πολλές φορές, ενώ το νομίζουν, δεν πάσχουν από αιμορροΐδες αλλά από κάποια άλλη πάθηση, ίσως σοβαρότερη και
2)όταν υπάρχει μια οφθαλμοφανής εστία αιμορραγίας, αυτό δεν αποκλείει την ύπαρξη και μιας άλλης, εάν δηλαδή ένας ασθενής χάνει αίμα και έχει αιμορροΐδες, ίσως χάνει αίμα και από κάπου αλλού, μέσα στο έντερο.
Έτσι, ανάλογα με τα συμπτώματα και την εξέταση, ίσως χρειαστούν περαιτέρω εξετάσεις όπως σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση.

Ταξινόμηση

Οι εξωτερικές αιμορροΐδες δεν ταξινομούνται
Οι εσωτερικές ταξινομούνται σε 1ου βαθμού: όταν δεν προβάλλουν από τον πρωκτό
2ου βαθμού: όταν προβάλλουν, αλλά επιστρέφουν στην θέση τους
3ου βαθμού: όταν προβάλλουν και χρειάζεται να τις επαναφέρει ο ασθενής με το χέρι στην θέση τους
4ου βαθμού: όταν προβάλλουν και παραμένουν έξω από τον πρωκτό.

Σε όλους τους βαθμούς μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία.
Κατά κανόνα οι εξωτερικές αιμορροΐδες προκαλούν οξύ και σημαντικού βαθμού πόνο, ενώ οι εσωτερικές είναι ανώδυνες.
Ιδιαίτερες μορφές αποτελούν το περιπρωκτικό αιμάτωμα και η θρομβωμένη αιμορροΐδα (η γνωστή στην βιβλιογραφία «νόσος των 9 ημερών», λόγο του χρόνου που χρειάζεται για να υποχωρήσει η πίεση και να σταματήσει ο πόνος).

Θεραπεία

Υπάρχουν αρκετές επεμβάσεις για τη θεραπεία των αιμορροΐδων σήμερα, με υψηλά ποσοστά επιτυχίας, αλλά και κάποια ποσοστά υποτροπής και επανεμφάνισης των αιμορροΐδων.
Η ύπαρξη και μόνο αιμορροΐδων δεν αποτελεί σοβαρό λόγο ούτως ώστε να υποβληθεί κάποιος σε επέμβαση και τις περισσότερες φορές αρκούν κάποιες αλλαγές στις καθημερινές του συνήθειες προκειμένου να δει βελτίωση και υποχώρηση των συμπτωμάτων. Είναι όμως λόγος να εξεταστεί από τον χειρουργό, προκειμένου να βεβαιωθεί ότι πρόκειται για αιμορροΐδες και όχι για κάτι σοβαρότερο. Οι νέοι σε ηλικία ασθενείς πρέπει επίσης να ενημερώνονται πως ενώ η μικρή ακράτεια σε υγρά, το λέκιασμα, θα θεραπευθεί, η ακράτεια σε αέρια θα παραμείνει στις περισσότερες περιπτώσεις.

Rubber Band Ligation – Απολίνωση με ελαστικό δακτύλιο

Ιδιαίτερα δημοφιλής μέθοδος σε Ηνωμένο Βασίλειο και ΗΠΑ, από το 1960 και σίγουρα πάρα πολύ αποτελεσματική. Είναι μια γρήγορη, αποτελεσματική, ανώδυνη τεχνική που γίνεται στο ιατρείο, χωρίς κάποια προετοιμασία, εφόσον υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός και ειδικά εκπαιδευμένος χειρουργός. Μπορεί να χρειαστούν περισσότερες από μια εφαρμογές. Ο ασθενής επιστρέφει στην καθημερινότητά του άμεσα, μετά την επέμβαση. Σε 3-4 χρόνια, τα ποσοστά υποτροπής είναι 25%, αλλά εξαρτάται από το βαθμό αιμορροΐδων και την εμπειρία του χειρουργού. Η αιμορροΐδες θα πέσουν εντός 10 ημερών. Δεν είναι βέβαια κατάλληλη για εξωτερικές αιμορροΐδες.

Ραδιοσυχνότητες

Είναι μια τεχνική που εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια με ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα. Πολύ δημοφιλής μέθοδος στο ΗΒ και στις ΗΠΑ, όπου γίνεται στο ιατρείο, με τοπική αναισθησία. Οι αιμορροϊδικές αρτηρίες συγκολλούνται με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων και οι αιμορροΐδες συρρικνώνονται άμεσα. Τα ποσοστά υποτροπής δεν είναι γνωστά ακόμη, αλλά πρόκειται για μια ανώδυνη μέθοδο, χωρίς τομές ή ράμματα, που μπορεί να επαναληφθεί ή να γίνει ένα μεγαλύτερο χειρουργείο αργότερα. Δεν είναι κατάλληλη για εξωτερικές αιμορροΐδες.

LASER (HeLP, LHP)

Η τεχνική στοχεύει στην απολίνωση, συγκόλληση των αιμορροϊδικών αρτηριών με τη χρήση λέιζερ. Είναι μια ανώδυνη, αναίμακτη, ελάχιστα επεμβατική επέμβαση, που συνήθως πραγματοποιείται στο χειρουργείο, αν και στις ΗΠΑ είναι κλασσική επέμβαση που γίνεται στο ιατρείο. Τα ποσοστά υποτροπής της είναι ακόμη άγνωστα, αλλά έχει ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Ούτε αυτή είναι κατάλληλη για εξωτερικές αιμορροΐδες, αν και τελευταία χρησιμοποιείται επιτυχώς στην περίπτωση θρομβωμένης αιμορροΐδας.

DGHAL+RAR, HAL+RAR TRILOGY

Απολίνωση αιμορροϊδικών αρτηριών με καθοδήγηση υπερήχων

Η γνωστή HALO, ανακαλύφθηκε το 1995 από τον Morinaga στην Ιαπωνία και εφαρμόζεται με τη χρήση υπερήχων, κατά την οποία ο χειρουργός αναγνωρίζει τις αρτηρίες και τις απολινώνει με τοποθέτηση ραμμάτων. Είναι πολύ ακριβής και ασφαλής μέθοδος με εξαιρετικά αποτελέσματα. Τυγχάνει ευρείας αποδοχής σε πολλές χώρες και ιδιαίτερα στη χώρα μας. Στην κλασσική της μορφή προστίθεται σήμερα η αντιμετώπιση της πρόπτωσης (RAR: recto anal repair), πάλι με ράμματα. Γίνεται στο χειρουργείο, τοποθετούνται έως 6 απολινώσεις και είναι εντελώς ανώδυνη, μάλιστα στις ΗΠΑ πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία. Σήμερα οι ίδιες ραφές χρησιμοποιούνται για την διόρθωση της πρόπτωσης με πολύ καλά αποτελέσματα. Ο ασθενής επιστρέφει άμεσα στις καθημερινές του συνήθειες και δεν απαιτείται καμία ιδιαίτερη μετεγχειρητική φροντίδα. Γεγονός πάντως είναι ότι η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί και χωρίς την καθοδήγηση υπερήχων.

Αιμορροϊδοπηξία (Longo, 1998)

Είναι κατάλληλη για πιο προχωρημένου βαθμού αιμορροΐδες ακόμη και με σχετικό εξωτερικό στοιχείο και χρειάζεται μεγάλη εμπειρία στην εφαρμογή της. Πραγματοποιείται στο χειρουργείο με ειδικό αυτόματο κοπτοράπτη, συρραπτικό. Έχει ένα εξαιρετικό άμεσο αποτέλεσμα, με θεραπεία και της πρόπτωσης. Είναι η μέθοδος εκλογής για 3ου-4ου βαθμού αιμορροΐδες, γιατί διορθώνει και την πρόπτωση ενώ είναι ανώδυνη. Ο ασθενής μπορεί να εξέλθει την ίδια ημέρα του χειρουργείου ή την επομένη. Έπειξη προς αφόδευση (αιφνίδια, ισχυρή επιθυμία να επισκεφθεί ο ασθενής την τουαλέτα) για τις επόμενες λίγες μέρες είναι μια κλασσική επιπλοκή.

Αιμορροϊδεκτομή

Εξωτερικές αιμορροΐδες και επίμονες περιπτώσεις, θα χρειαστούν χειρουργική επέμβαση και αφαίρεσή τους, προκείμενου ο ασθενής να απαλλαγεί οριστικά από τα συμπτώματα, που τον ταλαιπωρούν.
Η κλασσική ανοικτή μέθοδος, των Milligan-Morgan, όπου οι αιμορροΐδες εξαιρούνται ριζικά, είναι εξαιρετικά αποτελεσματική, αλλά σχετικά τραυματική και επώδυνη. Πραγματοποιείται στο χειρουργείο με γενική αναισθησία συνήθως, αλλά και ραχιαία. Σήμερα πραγματοποιείται με τη χρήση ενεργειακών αιμοστατικών, σφραγιστικών εργαλείων (Ultracision, Ligasure) και έτσι ο μετεγχειρητικός πόνος είναι πολύ μικρότερος απ’ ότι στο παρελθόν.
Μετά την επέμβαση ο ασθενής χρειάζεται αναλγησία και υπακτικά. Αντιβιοτικά, εφόσον η χρήση τους κριθεί απαραίτητη, χορηγούνται συνήθως ως μία εφάπαξ δόση κατά την επέμβαση, αλλά σε συγκεκριμένες περιπτώσεις και μετά από αυτήν.
Διάφορες κλειστές παραλλαγές της (με συρραφή, Ferguson, Parks, Whitehead), έχουν εγκαταλειφθεί σήμερα, στα περισσότερα εξειδικευμένα κέντρα κολοπρωκτολογίας.
Χρειάζεται μεγάλη εμπειρία, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης ιδιαίτερα σημαντικών επιπλοκών όπως η ακράτεια, η στένωση του πρωκτού, η ραγάδα και το απόστημα.
“If it looks like a clover, the trouble is over; if it looks like a dahlia, it’s sure to be a failure”, έτσι περιέγραψε ο Morgan το αποτέλεσμα μιας αιμορροϊδεκτομής: αν το αποτέλεσμα μοιάζει με τριφύλλι, το πρόβλημα λύθηκε, αν μοιάζει με ντάλια, είναι σίγουρα αποτυχία. Αναφέρεται ακριβώς στις τρεις τομές με τις ανάλογες γέφυρες δέρματος, με τις οποίες πρέπει να ολοκληρωθεί η επέμβαση και να εξέλθει ο ασθενής από το χειρουργείο, προκειμένου η επέμβαση να είναι επιτυχής.
Τέλος να σημειωθεί ότι ανάλογα με την περίπτωση, μπορεί να χρειαστούν συνδυασμοί διαφορετικών τεχνικών κατά την ίδια επέμβαση, προκειμένου να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Απόστημα – συρίγγιο

Η μόλυνση και φλεγμονή γύρω από τον πρωκτό εμφανίζεται ως απόστημα στην οξεία της μορφή και καταλήγει ως συρίγγιο στην χρόνια μορφή της.

Απόστημα

Τα περιεδρικά αποστήματα δημιουργούνται , όπως προκύπτει από τον όρο, κοντά και γύρω από τον πρωκτό. Στην κολοπρωκτολογία διαχωρίζουμε τα αποστήματα σε ασθενείς με νόσο του Crohn, ως μια ξεχωριστή σημαντική κατηγορία με ανάγκες ειδικής θεραπείας. Η θεωρία δημιουργίας τους είναι η απόφραξη και η επιμόλυνση ενός εκ των αδένων του πρωκτού. Οι συγκεκριμένοι αδένες πιστεύεται ότι κατά τη διάρκεια της αφόδευσης, συμπιέζονται και εκκρίνουν βλέννα, η οποία λιπαίνει την περιοχή διευκολύνοντας τη διέλευση των κοπράνων. Από αυτή τη θέση, 3-4 εκατοστά μέσα στον πρωκτό, το απόστημα ακολουθεί πορεία είτε προς τα πάνω είτε προς τα κάτω. Ο έσω σφιγκτήρας αποτελεί έναν αξιόπιστο φραγμό στην πορεία του αποστήματος.

Τα περιεδρικά αποστήματα συνιστούν έκτακτη κατάσταση η οποία απαιτεί άμεση χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση. Στους μισούς ασθενείς το απόστημα θα επιστρέψει, είτε σαν απόστημα, είτε σαν συρίγγιο.

Θεραπεία

Η θεραπεία του αποστήματος είναι η όσο το δυνατόν γρηγορότερη διάνοιξη και παροχέτευσή του. Μπορεί να γίνει στο χειρουργείο, με γενική αναισθησία ( ή ραχιαία) ή και στο ιατρείο με τοπική. Τα πλεονεκτήματα της γενικής αναισθησίας είναι ο σαφώς μικρότερος πόνος, άλλα και ο καλύτερος έλεγχος από τον χειρουργό της αποστηματικής κοιλότητας και του πρωκτού, ούτως ώστε να παροχετευθούν όλα τα διαμερίσματα του αποστήματος αλλά και να αναγνωριστεί και η ύπαρξη πιθανού συριγγίου. Χρειάζεται μεγάλη εμπειρία στη διαχείρισή τους, προκειμένου να αποφευχθεί βλάβη στον σφιγκτήρα, η παροχέτευσή τους να είναι πλήρης, χωρίς στοίβαγμα γαζών στην κοιλότητα, το οποίο προκαλεί πόνο, χρειάζεται αλλαγές και συντηρεί ρυπαρές συνθήκες.
Σήμερα, και ειδικά στις υποτροπές, προτιμούμε την διάνοιξη και καθαρισμό με τη χρήση του ειδικού ενδοσκοπίου, προκειμένου να εξετάζεται η κοιλότητα υπό άμεση όραση.

Συρίγγιο

Τα περιεδρικά συρίγγια είναι λεπτές σήραγγες («σωλήνες»), από το εσωτερικό του πρωκτού ή ορθού, στην επιφάνεια του δέρματος. Τα συρίγγια ταξινομούνται κατά Parks, ανάλογα με τη θέση τους, ως έξης: 1. Μεσοσφιγκτηριακό (μεταξύ των δυο σφιγκτήρων), 2. Διασφιγτηριακό (διαπερνά και τους δυο σφιγκτήρες), 3. Υπερσφιγτηριακό (υψηλότερα, πάνω από τους σφιγκτήρες) και 4. Εξωσφιγκτηριακό (σε απόσταση από τους σφιγκτήρες). Οι περισσότεροι ασθενείς είναι μεταξύ 30 και 50 ετών.
Οι άνδρες έχουν 5 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν περιεδρικό συρίγγιο, απ’ ότι οι γυναίκες.

Διάγνωση

Η διάγνωση ξεκινά από την λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση στο ιατρείο. Οι ασθενείς κλασσικά αναφέρουν την εκροή δύσοσμου, ρυπαρού υγρού από μια μικρή τρύπα στο δέρμα, λέκιασμα στα εσώρουχα και ιστορικό αποστήματος. Στην συνέχεια θα χρειαστούν Μαγνητική Τομογραφία ή Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα, εκτός κι αν ο ασθενής υποβληθεί σε ενδοσκοπική επέμβαση, κατά την οποία το συρίγγιο θα χαρτογραφηθεί πλήρως.

Θεραπεία

Σε διασφιγτηριακά και κατώτερα μεσοσφιγτηριακά μπορεί να γίνει απλή συριγγοτομή, με διαίρεση ενός μόνο μικρού μέρους του σφιγκτήρα, η οποία όμως θ’ αφήσει μόνιμη βλάβη και σε 8-50% των ασθενών ακράτεια σε αέρια ή και λέκιασμα. Συνδυάζεται, σε περίπτωση μεγάλων συριγγίων με μαρσιποποίηση του δέρματος, προκειμένου να αποφύγει ο ασθενής ένα μεγάλο ανοικτό τραύμα.

Σε αυτούς τους τύπους αλλά και σε υψηλό μεσοσφιγτηριακό συρίγγιο, μια ασφαλής λύση είναι η τοποθέτηση λεπτού κορδονιού (seton) για μεγάλο χρονικό διάστημα. Στο παρελθόν ο Ιπποκράτης διαχειριζόταν με αυτό τον τρόπο τα συρίγγια, μόνο που το κορδόνι το έσφιγγε σταδιακά έως ότου έκοβε το συρίγγιο, δυστυχώς μαζί με τον σφιγκτήρα. Η μέθοδος του Ιπποκράτη δεν χρησιμοποιείται σήμερα από τους ειδικούς χειρουργούς παχέος εντέρου και ορθού.

Τώρα, χρησιμοποιούμε το κορδόνι χαλαρό (loose seton), ως παροχέτευση για τουλάχιστον δυο μήνες και ανάλογα με τη θέση του αποφασίζεται η επέμβαση.
Η κόλλα ινικής (Fibrin Glue) είναι μια ανώδυνη ατραυματική λύση, με σχετικά υψηλά όμως, ποσοστά υποτροπής. Στην ουσία το συρίγγιο καθαρίζεται και γεμίζεται με κόλλα. Ο σφιγκτήρας μένει ανέπαφος. Ακολουθεί φυσιολογική επούλωση και αποδόμηση της κόλλας.

Η διαπρωκτική προώθηση βλεννογονικού κρημνού (Transanal Mucosal Flap Advancement Repair) αποτελεί μια κορυφαία τεχνική, και απαιτεί υψηλή εξειδίκευση και εμπειρία στην κολοπρωκτολογία. Με απλά λόγια δημιουργείται ένας κρημνός (πτερύγιο) στην εσωτερική επιφάνεια του ορθοπρωκτικού σωλήνα και μετακινείται με τέτοιο τρόπο ώστε να καλύψει το έσω στόμιο του συριγγίου, καταργώντας έτσι την τροφοδότησή του από τον εντερικό αυλό και την επικοινωνία του με το δέρμα. Προσωπικά την εφαρμόζω σε δύσκολες περιπτώσεις επιπλεγμένων συριγγίων.
LIFT: ligation of intersphincteric fistula tract, σε απλά ελληνικά σημαίνει μεσοσφιγκτηριακή απολίνωση του συριγγίου. Μια πολύ πρόσφατη και αξιόλογη επέμβαση, που εφαρμόζουμε πολύ συχνά στο Ηνωμένο Βασίλειο. Το συρίγγιο κόβεται και απολινώνεται στο χώρο ανάμεσα στους σφιγκτήρες, δίχως να επηρεάζει τη λειτουργία τους. Έχει εξαιρετικά υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Γίνεται πιο εύκολα όταν έχει προηγηθεί τοποθέτηση χαλαρού κορδονιού. Είναι επίσης μια πολύ απαιτητική επέμβαση, που πρέπει να γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένους χειρουργούς. Την πραγματοποιώ σε δύσκολες περιπτώσεις υψηλών συριγγίων (όταν περιλαμβάνουν περισσότερο από το 30% του έσω σφιγκτήρα) ή όταν πιο απλές μέθοδοι δεν κατέστησαν επαρκείς.
FiLaC: Fistula Tract LASER Closure
Μια από τις νεότερες μεθόδους, θεραπείας των συριγγίων με χρήση λέιζερ. Το συρίγγιο καθαρίζεται και συγκολλείται με ειδικό καθετήρα LASER, ο οποίος συγκολλά το συρίγγιο από μέσα προς τα έξω. Το έσω στόμιο συγκλείνεται με ράμματα, αν και σε ειδικές περιπτώσει μπορεί να χρησιμοποιηθεί και αυτόματο συρραπτικό. Είναι πάρα πολύ ασφαλής, αναίμακτη και ανώδυνη. Δεν επηρεάζεται καθόλου η λειτουργία του σφιγκτήρα. Είναι επιλογή που συνιστώ σε απλά μεσοσφιγτηριακά συρίγγια.

VAAFT: Video Assisted Anal Fistula Treatment

Είναι μια από τις πολύ νεότερες μεθόδους, κατά την οποία χρησιμοποιείται το συριγγοσκόπιο (ενδοσκόπιο) , που εφηύρε ο P. Meinero και κατασκευάζει η Karl Storz (Germany). Είναι μια εξαιρετική, ατραυματική, ανώδυνη και αναίμακτη επέμβαση με ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Εφαρμόζεται στο χειρουργείο με γενική ή ραχιαία αναισθησία. Το συρίγγιο ελέγχεται και χαρτογραφείται από το εσωτερικό του, ανιχνεύονται οι πιθανές του διακλαδώσεις, καθαρίζεται και τελικά συγκολλείται.
Το εσωτερικό στόμιο του συριγγίου συγκλείνεται με ράμματα ή κρημνό βλεννογόνου. Σε δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί αυτόματο συρραπτικό (stapler). Δεν επηρεάζει καθόλου την δομή και την λειτουργία του σφιγκτήρα και είναι χαρακτηριστικά απαραίτητο σε περιπτώσεις επιπλεγμένων, υψηλών, υπερανελκτήριων συριγγίων. Ο ασθενής επιστρέφει άμεσα στις καθημερινές του δραστηριότητες, δίχως κάποια ιδιαίτερη μετεγχειρητική φροντίδα. Την εφαρμόζω σε όλες τις δύσκολες περιπτώσεις υψηλών και διασφιγτηριακών συριγγίων, αλλά και όταν ο ασθενής δεν επιθυμεί προεγχειρητική μελέτη με ενδοσκοπικό υπέρηχο η μαγνητική τομογραφία.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Ορθοκολπικό συρίγγιο

Ορθοκολπικό ονομάζουμε το συρίγγιο μεταξύ του ορθού και του κόλπου στις γυναίκες. Είναι μια εξαιρετικά σοβαρή και δύσκολο να αντιμετωπιστεί κατάσταση. Σε πρώτη φάση συντηρητική αγωγή με χλιαρά μπάνια, αντιβιοτικά, ειδικά υπακτικά και χειρουργικός καθαρισμός μπορούν να θεραπεύσουν απλά μαιευτικής αιτιολογίας συρίγγια.
Στις περισσότερες περιπτώσεις η τοποθέτηση ενός κορδονιού για μικρό ή μεγάλο χρονικό διάστημα θα βοηθήσει να παροχετευθεί η μολυσματική περιοχή και να μελετηθεί η καλύτερη δυνατή μέθοδος θεραπείας.
Σήμερα η πιο ενδεδειγμένη μέθοδος θεωρείται η δημιουργία κρημνού στην εσωτερική επιφάνεια του εντέρου το οποίο θα κλείσει την επικοινωνία, το συρίγγιο, και έτσι θα ακολουθήσει φυσιολογική επούλωση. Τα υψηλά συρίγγια όμως που προέρχονται από επεμβάσεις στο ορθό με δημιουργία αναστόμωσης στην πύελο και αυτά που δημιουργούνται σε έδαφος ακτινοβολίας της πυέλου, είναι πολύ πιθανό να χρειαστούν μεγαλύτερες επεμβάσεις από την κοιλιά. Σε εξαιρετικά βαρείες περιπτώσεις ίσως χρειαστεί πρωκτεκτομή και προώθηση του παχέος εντέρου προς τα κάτω, ούτως ώστε να κατασκευαστεί μια πολύ χαμηλή αναστόμωση, έχοντας αφαιρέσει το τμήμα του εντέρου στο οποίο βρισκόταν το συρίγγιο.
Οι στομίες δεν θεραπεύουν αυτού του είδους τα συρίγγια, σε κάποιες περιπτώσεις όμως, όπως πολύπλοκων συριγγίων ή ασθενών βαρείας κλινικής κατάστασης, πραγματοποιούνται προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι μόλυνσης.

Ραγάδα

Η ραγάδα του δακτυλίου (του πρωκτού) είναι μια συχνή βλάβη, που προβληματίζει το 11-13% των νέων ενηλίκων. Πρόκειται για ένα επιφανειακό έλκος (ρήξη, άνοιγμα, σκίσιμο) στο δέρμα του πρωκτού, ακριβώς κάτω από την οδοντωτή γραμμή (και γι αυτό το λόγο ιδιαίτερα επώδυνο), συνήθως στο πίσω μέρος. Σε περιπτώσεις που εμφανίζονται κατά τον τοκετό, η θέση της είναι συνήθως στο πρόσθιο τμήμα του πρωκτού.
Οι ραγάδες ταξινομούνται ως οξείες και χρόνιες.
Οξείες: όταν είναι επιφανειακές και έχουν εμφανιστεί πρόσφατα.
Χρόνιες: όταν ο ασθενής έχει συμπτώματα για περισσότερο από 3 μήνες (6 εβδομάδες στο Ηνωμένο Βασίλειο, 8 εβδομάδες στις ΗΠΑ), είναι βαθύτερες, αποκαλύπτουν τον έσω σφιγκτήρα και συνδέονται με ράκη («δορυφόρος αιμορροΐδα»), σκλήρυνση δηλαδή του ορίου της ραγάδας.

Αιτίες

Δυστυχώς ένα μέρος των ραγάδων συνδέονται με σοβαρές παθήσεις, όπως με τον καρκίνο, φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, αφροδίσια νοσήματα ή με τραύμα χειρουργικό (χειρουργικές επεμβάσεις αιμορροΐδων, συριγγίων ή άλλων βλαβών) ή όχι.
Η κλασσική βέβαια ραγάδα είναι καλοήθης πάθηση και η αιτία της, αν και όχι πολύ ξεκάθαρη, είναι ο τοπικός τραυματισμός, συνήθως από τη διέλευση σκληρών κοπράνων, λόγω δυσκοιλιότητας. Μια δίαιτα πτωχή σε φυτικές ίνες και ανεπαρκής λήψη νερού, μπορεί να ευθύνονται για τη δημιουργία κακής ποιότητας κοπράνων (σκληρά κόπρανα) και άρα για τη δημιουργία ραγάδας. Το ίδιο και το επίμονο σκούπισμα του πρωκτού με χαρτί, το οποίο μπορεί να τραυματίσει την περιοχή. Αντίθετα το αλκοόλ, ο καφές, η ορθοστασία, η άσκηση ή το πρωκτικό σεξ, δεν αποτελούν αιτίες ραγάδας. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι μία στις τέσσερις ραγάδες συνδέεται με ευκοιλιότητα. Σημαντικό ρόλο παίζει και ο σπασμός του σφιγκτήρα, δηλαδή ο τελευταίος μένει σε σύσπαση, όταν κανονικά θα έπρεπε να χαλαρώνει. Η ραγάδα εμφανίζεται στο οπίσθιο μέρος του πρωκτού, εκεί ακριβώς όπου η κυκλοφορία του αίματος είναι ιδιαίτερα κακή και κατά συνέπεια δεν επουλώνεται έγκαιρα.
Συμπτώματα: το κυρίαρχο σύμπτωμα της ραγάδας, για το οποίο κάποιος απευθύνεται στον χειρουργό είναι ο ισχυρός πόνος κατά την αφόδευση. Ο πόνος είναι τόσο έντονος, ώστε ο ασθενής να αποφεύγει να επισκεφθεί την τουαλέτα, κάνοντας το πρόβλημα ακόμη μεγαλύτερο. Αιμορραγία και κνησμός (φαγούρα) συνυπάρχουν σχεδόν πάντα.

Θεραπεία

Αφού αποκλειστούν η κακοήθεια, η νόσος του Crohn, η ανοσοκαταστολή και κάποια φάρμακα, τα οποία μπορεί να ευθύνονται για την ύπαρξη μιας ραγάδας, το πρώτο βήμα στη θεραπεία της είναι η συντηρητική αγωγή.
Δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες και νερό, υπακτικά (καθαρτικά), τοπικές αλοιφές και χλιαρά μπάνια μετά την αφόδευση και αποφυγή σκουπίσματος με χαρτί, είναι συνήθως αρκετά για να επουλωθεί μια ραγάδα.
Δυστυχώς κάποιες ραγάδες θα χρειαστούν κάτι περισσότερο όπως η γέλη (τζελ) νιτρογλυκερίνης ή κρέμα διλτιαζέμης (η οποία έχει λιγότερες παρενέργειες) και πιθανόν αφαίρεση της ραγάδας (σε περίπτωση χρόνιας ραγάδας).
Αν και αυτές οι θεραπείες αποτύχουν το επόμενο βήμα είναι η χρήση BOTOX (βοτουλινική τοξίνη, τοξίνη αλλαντίασης), η οποία είναι μια εξαιρετική μέθοδος, χωρίς χειρουργική επέμβαση, η οποία δημιουργεί μια «χημική σφιγκτηροτομή», χαλαρώνει δηλαδή των σφιγκτήρα αναστρέψιμα, χωρίς να του προκαλεί καμία βλάβη. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις γυναίκες, των οποίων ο σφιγκτήρας είναι λεπτός και σε περίπτωση χειρουργείου κινδυνεύουν από μόνιμη ακράτεια.
Απ’ αυτό το σημείο και μετά , η μόνη θεραπεία είναι η χειρουργική επέμβαση, η ευρέως γνωστή πλάγια έσω σφιγκτηροτομή, η οποία σήμερα γίνεται με κλειστή μέθοδο (πάρα πολύ μικρή τομή) και στις διαστάσεις της ραγάδας (tailored). Σ’ αυτή την περίπτωση ο σφιγκτήρας κόβεται , ευτυχώς όχι σε ολόκληρο το πάχος του όπως παλιότερα και αποκτά μόνιμη βλάβη, η οποία όμως δεν αντανακλά κανένα βαθμό ακράτειας. Απ’ την άλλη η πλήρης διατομή του έσω σφιγκτήρα έχει υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας και πολύ χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής.

Κονδυλώματα – Οξυτενή Κονδυλώματα

Τα κονδυλώματα του πρωκτού είναι μια εκδήλωση του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων, του γνωστού HPV και μάλιστα των γενοτύπων 6 και 11. Ο τράχηλος της μήτρας, το αιδοίο, η ουρήθρα και ο πρωκτός είναι οι περιοχές που προσβάλλονται περισσότερο. Ο ιός μεταδίδεται με την ανθρώπινη επαφή, πρέπει όμως να γίνει ξεκάθαρο πως εξωτερικά στον πρωκτό εμφανίζονται και χωρίς πρωκτική επαφή.
Χωρίζονται σε

  1. Οξυτενή (acuminata)
  2. Επίπεδα (plana)
  3. Γιγαντιαία (giant, Buschke-Loewenstein)

Τα οξυτενή κονδυλώματα είναι το συχνότερο αφροδίσιο νόσημα και η συχνότερη εκδήλωση του HPV στους νέους 20-24 ετών. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν ο μεγάλος αριθμός ερωτικών συντρόφων, η πρώιμη έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας, η νεαρή ηλικία της πρώτης εγκυμοσύνης, η νεαρή ηλικία, η ανοσοκαταστολή, η επίδραση των ορμονών και το κάπνισμα.

Διάγνωση

Συνήθως ο ίδιος ο ασθενής αντιλαμβάνεται τις βλάβες γύρω από τον πρωκτό. Ο χειρουργός μετά τη λήψη ιστορικού θα πρέπει να εξετάσει την περιοχή με πρωκτοσκόπηση και με πρωκτοσκόπηση υψηλής ευκρίνειας. Πρέπει να αποκλειστούν η σύφιλη, το AIDS, η γονόρροια και η χλαμύδια. Εξέταση συνιστάται και στον ερωτικό σύντροφο.

Θεραπεία

Η συντηρητική αγωγή αφορά σε τοπικά σκευάσματα, τα οποία είναι σε ένα βαθμό τοξικά και χρειάζονται επαναλαμβανόμενες χρήσεις για 1 έως 4 μήνες.
Χειρουργικά τα κονδυλώματα εξαιρούνται με τοπική αναισθησία και διαθερμία, LASER ή κρυοθεραπεία. Έχουν υψηλά ποσοστά υποτροπής πολλές φορές η διαδικασία επαναλαμβάνεται. Η λήψη βιοψιών είναι απαραίτητη, καθώς μπορεί να αντιπροσωπεύουν προ-καρκινικές βλάβες (αυτά που προέρχονται από τύπους HPV υψηλού κινδύνου: 16,18,31,33,35,39). Οι γυναίκες επίσης θα χρειαστούν εξέταση από γυναικολόγο.
Ο όγκος Buschke-Loewenstein χρειάζεται ευρεία εκτομή και, σε μεγάλες διαστάσεις, μικρογραφική επέμβαση Mohs (Frederic Mohs), προκειμένου να αποφευχθούν επικίνδυνες εκτομές υγιών ιστών.