Χολή

Η χολή παράγεται στο συκώτι και φτάνει στο έντερο (στο δωδεκαδάχτυλο συγκεκριμένα) μέσα από ένα δίκτυο σωλήνων, που ονομάζουμε πόρους. Παίζει σημαντικό ρόλο στην πέψη των τροφών και φυσιολογικά δεν περιέχει πέτρες. Η χοληδόχος κύστη είναι ένα κοίλο σπλάγχνο, ένας ασκός σε σχήμα αχλαδιού, που στηρίζεται στην κάτω επιφάνεια του ήπατος και συνδέεται με τον χοληδόχο πόρο μέσω ενός μικρότερου, που λέγεται κυστικός πόρος. Έχει τον ρόλο ενός ρεζερβουάρ χολής, την αποθηκεύει δηλαδή και όταν χρειάζεται περισσότερη χολή, ιδιαίτερα σε περίπτωση που έχουν καταναλωθεί μεγάλες ποσότητες λιπαρών τροφών, συσπάται και στέλνει περισσότερη χολή στο έντερο. Η χοληδόχος κύστη βέβαια δεν είναι απαραίτητη για τη ζωή και δεδομένου ότι αποτελεί το όργανο μέσα στο οποίο δημιουργούνται οι πέτρες, η αφαίρεσή της (και όχι η αφαίρεση των πετρών) είναι η καλύτερη θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς θα συνεχίσουν φυσιολογικά τη ζωή τους, χωρίς καμία διαφορά και κανένα περιορισμό. Πολύ λίγοι ίσως εμφανίσουν μια διαρροϊκή τάση, ειδικά μετά την λήψη ιδιαίτερα λιπαρών τροφών. Αλλά και αυτό είναι ένα σύμπτωμα που θα υποχωρήσει σχετικά γρήγορα, αλλιώς μπορεί να ελεγχθεί με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.

Οι χολόλιθοι (πέτρες στη χολή) είναι μια αρκετά συχνή κατάσταση. Περισσότεροι από το 10-15% των ανδρών και 20-25% των γυναικών υπολογίζεται πως έχουν πέτρες στη χοληδόχο κύστη τους, αν και στη χώρα μας αυτό το ποσοστό είναι χαμηλότερο, της τάξης του 5-6%. Από αυτούς 10-30% θα εμφανίσουν συμπτώματα. Στο Ηνωμένο Βασίλειο εκτελούνται περισσότερες από 40.000 χολοκυστεκτομές και στις ΗΠΑ περισσότερες από 500.000. 12% των ανθρώπων με πέτρες στη χοληδόχο κύστη έχουν και πέτρες στον χοληδόχο πόρο. Οι χολόλιθοι αποτελούνται από χοληστερόλη (υπόλευκου χρώματος), χολερυθρίνη (μαύρου ή καφέ χρώματος) ή και τα δυο (μικτοί)και επίσης ασβέστιο και βλέννα. Το 80% των χολολίθων είναι μικτοί.

Αιτίες

Οι δυο σημαντικότεροι παράγοντες είναι το γυναικείο φύλο και η ηλικία.

Άλλες αιτίες είναι:

  • Φυλή (δεν αφορά στον ελληνικό πληθυσμό)
  • Κληρονομικότητα
  • Παχυσαρκία
  • Διατροφή πλούσια σε λιπαρά
  • Απότομη απώλεια βάρους
  • Φάρμακα (αντισυλληπτικά)
  • Μεταβολικά νοσήματα, όπως οι δυσλιπιδαιμίες ή ο διαβήτης
  • Κυστική ίνωση, νόσος του Crohn, κίρρωση ήπατος, παρεντερική σίτιση κα.

Συμπτώματα

Οι πέτρες στη χολή μπορεί να εκδηλώσουν την παρουσία τους κλασσικά με πόνο πάνω και δεξιά στην κοιλιά  που μπορεί να αντανακλά στην πλάτη, κάτω από την δεξιά ωμοπλάτη. Ο πόνος αυτός πολλές φορές  επαναλαμβάνεται και υποχωρεί   σε ώρες ή και μέρες. Αρκετά συχνά οι ασθενείς τον περιγράφουν σαν ένα είδος δυσπεψίας,  δυσφορίας και βάρους στο στομάχι, ειδικά μετά από ένα βαρύ γεύμα, κατά τη διάρκεια της νύχτας, πριν ή κατά την κατάκλιση.  Δεν είναι λίγοι οι ασθενείς που παίρνουν φάρμακα για δυσπεψία ή έλκος για μεγάλο χρονικό διάστημα πριν διαγνωστούν με πέτρες στη χολή.

Σπανιότερα οι πέτρες στη χολή μπορεί να εμφανιστούν με τις σοβαρότερες επιπλοκές τους, όπως περιτονίτιδα, παγκρεατίτιδα και αποφρακτικό ίκτερο.

Διάγνωση

Βασικό ρόλο στην διάγνωση παίζει η Υπερηχοτομογραφία, ή Υπερηχογράφημα, η οποία είναι ιδιαίτερα ακριβής και ακίνδυνη.

Οι εξετάσεις αίματος βοηθούν επίσης στη διάγνωση κατά την οξεία φάση. Η αξονική τομογραφία δεν είναι ιδιαίτερα χρήσιμη.

Η Μαγνητική Τομογραφία (Μαγνητική Παλίνδρομη Χολαγγειοπαγκρεατογραφία, MRCP), σε συγκεκριμένες περιπτώσεις διαταραχών ηπατικής λειτουργίας και υποψίας λίθων στον χοληδόχο πόρο, είναι απαραίτητη.

Θεραπεία

Η θεραπεία είναι χειρουργική και συνιστάται στην αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Αυτό γιατί η χοληδόχος κύστη δεν είναι απαραίτητη για τη ζωή, αλλά και γιατί είναι το όργανο που δημιουργεί τις πέτρες. Μπορεί να γίνει προγραμματισμένα, μετά τη διάγνωση, αλλά σε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας, με σημεία όπως ο έντονος πόνος, ο πυρετός, η ταχυκαρδία, η ταχύπνοια και η αύξηση των τιμών των λευκών αιμοσφαιρίων και της CRP (πρωτεΐνη C αντιδρώσα) ή και μικρής αύξησης των ηπατικών ενζύμων, χωρίς εικόνα απόφραξης, η επέμβαση πρέπει να γίνει άμεσα. Ακόμη και αν ο ασθενής αντιμετωπισθεί συντηρητικά με αντιβιοτικά , η επέμβαση δεν πρέπει να καθυστερήσει, καθώς κι άλλα επεισόδια χολοκυστίτιδας μπορεί να ακολουθήσουν, ταλαιπωρώντας τον ασθενή, κινδυνεύοντας από σοβαρότερες επιπλοκές, αναβάλλοντας το χειρουργείο αλλά και κάνοντας την επέμβαση πολύ δυσκολότερη λόγω των επαναλαμβανομένων φλεγμονών.

Σήμερα η επέμβαση εκλογής είναι η λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή και τα τελευταία χρόνια αυτές που ονομάζουμε mini laparoscopic surgery,  χρησιμοποιώντας πολύ μικρότερα εργαλεία και SILS, περνώντας όλα τα χειρουργικά εργαλεία από την ίδια τομή.

Στις περιπτώσεις που υπάρχουν πέτρες στον χοληδόχο πόρο είναι απαραίτητη η ERCP, η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία, κατά την οποία μπορούν να αφαιρεθούν οι πέτρες, αλλά και να τοποθετηθεί stent (εσωτερικός πλαστικός νάρθηκας), το οποίο θα βοηθήσει να μην εκδηλωθεί ίκτερος μέχρι να γίνει η επέμβαση.  ERCP μπορεί να γίνει και μετά την επέμβαση, αν χρειαστεί, με το ίδιο καλά αποτελέσματα. Ακόμη ERCP μπορεί να γίνει και κατά τη διάρκεια της επέμβασης (Rendezvous), έχοντας τα πλεονεκτήματα της μιας μόνο επέμβασης, αλλά και της σφιγτηροτομής.

Η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής με πιθανές ή διαγνωσμένες πέτρες στον χοληδόχο πόρο.

Σήμερα η πιο πρόσφατη εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε ασθενείς με πιθανές (λόγω συμπτωμάτων ή εξετάσεων αίματος) ή βεβαιωμένες (με υπερηχογράφημα) πέτρες στο χοληδόχο πόρο είναι η Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή και Διερεύνηση Χοληδόχου Πόρου στην Ίδια Επέμβαση. Έτσι με τον ίδιο τρόπο που διενεργείται μια απλή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή,  αφού αφαιρέσουμε τη χοληδόχο κύστη, εκτελούμε λαπαροσκοπικό υπερηχογράφημα, για να αναγνωρίσουμε την παρουσία λίθων, ή/και χολαγγειογραφία με σκιαγραφικό και, εφόσον βεβαιωθεί η παρουσία λίθων, θα εκτελέσουμε ενδοσκόπηση του χοληδόχου πόρου με ειδικό χοληδοχοσκόπιο και θα τους αφαιρέσουμε με μικρά ενδοσκοπικά εργαλεία. Με τον τρόπο αυτό ο ασθενής υποβάλλεται σε μία και μόνη επέμβαση, χωρίς ενδοσκοπήσεις, ή περαιτέρω διαγνωστικές διαδικασίες.

ΠΕΤΡΕΣ ΣΤΗ ΧΟΛΗ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Οι πέτρες στη χολή είναι αρκετά συχνό φαινόμενο και σημαντικό ρόλο σε αυτό παίζει η μείωση της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης ,αλλά και η αύξηση της χοληστερόλης στη χολή, οι οποίες εμφανίζονται κατά την εγκυμοσύνη.  Τις περισσότερες φορές δεν είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση, είναι όμως αλήθεια ότι η αφαίρεση της χολής είναι η δεύτερη συχνότερη χειρουργική επέμβαση, μετά τη σκωληκοειδεκτομή, εκτός βέβαια από τις μαιευτικές επιπλοκές της κύησης. Η καλύτερη περίοδος για να πραγματοποιηθεί η επέμβαση θεωρείται κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, κι αυτό γιατί οι πιθανότητες μαιευτικών επιπλοκών είναι πολύ λιγότερες. Η αλήθεια είναι ότι το σημαντικότερο είναι να μην καθυστερήσουμε την επέμβαση, καθώς αυτό θα εξέθετε την έγκυο σε μεγαλύτερο κίνδυνο. Σήμερα πραγματοποιούμε με ασφάλεια λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές μεταξύ 6ης και 30ης εβδομάδας.

ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

-Έχω συμπτώματα χολής αλλά το υπερηχογράφημα δεν έδειξε πέτρες. Είναι η χολή μου η αιτία των συμπτωμάτων και αν ναι, χρειάζομαι επέμβαση;

Ακούγεται ίσως περίεργο, αλλά είναι πολύ πιθανό. Οι πέτρες στη χολή δημιουργούν συμπτώματα συνήθως λόγω πλήρους ή περιστασιακής απόφραξης της χολής η οποία και πιέζεται να μεταφέρει το περιεχόμενό της στο δωδεκαδάκτυλο, αλλά αυτό δεν είναι δυνατό. Το ίδιο ακριβώς συμβαίνει όταν μέσα στη χολή δεν υπάρχουν σχηματισμένες πέτρες, αλλά άμμο ή λάσπη. Σε αυτή την περίπτωση η χολή δυσκολεύεται να λειτουργήσει, αφού το πυκνό αυτό περιεχόμενο δεν ρέει αβίαστα και έτσι δημιουργεί δυσπεψία, πόνο αλλά και φλεγμονή, ακριβώς όπως και όταν έχει πέτρες.

Η άλλη περίπτωση, κατά την οποία κάποιος εμφανίζει συμπτώματα χωρίς πέτρες ή άμμο, προκύπτει όταν η βλάβη βρίσκεται στην ίδια τη χοληδόχο κύστη, η οποία δεν λειτουργεί σωστά ή στον σφιγκτήρα του πόρου, ο οποίος ελέγχει τη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Σήμερα όμως είναι δυνατό να διαγνωστούν αυτές οι βλάβες με ειδικό σπινθηρογράφημα, το HIDA ( Techetium Tc 99m lidofenin, Hepatobiliary Iminodiacetic Acid, Dimethyl Iminodiacetic Acid). Έτσι διαμορφώνεται διάγνωση αυτής της δυσλειτουργίας και ο ασθενής συμβουλεύεται πως η χειρουργική επέμβαση θα τον απαλλάξει από τα συμπτώματά του.

-Υποβλήθηκα σε χολοκυστεκτομή και κάποιες φορές εμφάνισα διάρροια. Είναι αποτέλεσμα της επέμβασης ή τυχαίο; Χρειάζομαι φαρμακευτική αγωγή;

Σε κάποιες περιπτώσεις οι ασθενείς μετά από μια επέμβαση αφαίρεσης τη χολής μπορεί να εμφανίσουν διάρροιες, συνήθως όχι πολύ επίμονες. Αυτό σε καμία περίπτωση δε σημαίνει ότι οποιοδήποτε επεισόδιο διάρροιας οφείλεται στην επέμβαση. Αυτό πρέπει να διαγνωσθεί με ασφάλεια και να αποκλειστούν άλλες πολύ πιο σοβαρές αιτίες της διάρροιας, όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου, οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, η κοιλιοκάκη αλλά και το ευερέθιστο έντερο, η γαστρεντερίτιδα και οι διάφορες δυσαναξίες. Σήμερα η διάγνωση γίνεται με μεγάλη ακρίβεια με το σπινθηρογράφημα SeHCAT (23-seleno-25-homotaurocholic acid, selenium homocholic acid taurine, ή  tauroselcholic acid) , με το οποίο και διερευνούμε την εντεροηπατική κυκλοφορία των χολικών αλάτων. Σε αυτή την περίπτωση θα χρειαστεί φαρμακευτική αγωγή.