Κήλη

Οι κήλες αποτελούν ένα σημαντικό κεφάλαιο της Χειρουργικής, κυρίως γιατί η αποκατάστασή τους είναι η συχνότερη επέμβαση, που πραγματοποιείται παγκοσμίως, αλλά και της ραγδαίας εξέλιξης της ελάχιστα παρεμβατικής χειρουργικής στις τεχνικές επέμβασής τους.

Η κήλη χειρουργικά ορίζεται ως η παθολογική προβολή του περιεχομένου μιας κοιλότητας, μέσω μιας εξασθένισης του τοιχώματος της κοιλότητας, παρασέρνοντας μαζί του όλα τα περιβλήματά της.

Ο γενικός αυτός όρος, που συμπεριλαμβάνει όλων των ειδών τις κήλες, με απλά λόγια σημαίνει την έξοδο ενός σπλάγχνου, συνήθως του εντέρου, μέσα από ένα άνοιγμα του κοιλιακού τοιχώματος.

Αιτίες:

Οι κήλες δεν δημιουργούνται λόγω έντονης άσκησης, ορθοστασίας κλπ. Πρόκειται για ένα πολύπλοκο μηχανισμό αλληλεπίδρασης  παθολογικών καταστάσεων, διαταραχής του κολλαγόνου και ελαττωματικών ανατομικών σχεδιασμών. Η άσκηση, ο χειρισμός μεγάλων φορτίων και η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης όπως ο βήχας, η δυσκοιλιότητα ή η παχυσαρκία, μπορούν απλώς να βοηθήσουν μια κήλη να εμφανιστεί.

ΕΠΙΓΑΣΤΡΙΚΗ ΚΗΛΗ

Εμφανίζεται μεταξύ του στέρνου και του ομφαλού, 4 φορές συχνότερα στους άνδρες. Είναι ασυμπτωματική στους περισσότερους ασθενείς, αλλά εμφανής. Πολύ συχνά δημιουργεί επιπλοκές και γι’ αυτό χρήζει χειρουργικής επέμβασης. Χάσματα μικρότερα των 2 εκατοστών, μπορούν να αποκατασταθούν με απλή συρραφή. Μεγαλύτερες κήλες θα χρειαστούν πλέγμα.   Η επέμβαση μπορεί να γίνει ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή και ρομποτικά.

ΟΜΦΑΛΟΚΗΛΗ

Βρίσκονται κοντά στον ομφαλό (και όχι ακριβώς μέσα, όπως στα παιδιά), συνήθως πάνω από αυτόν και είναι 5 φορές συχνότερες στους άνδρες. Πολύ συχνά θα γίνουν συμπτωματικές, με περίσφιξη και πόνο ή και συμπτώματα απόφραξης εντέρου (κοιλιακός πόνος, ναυτία, έμετος, αδυναμία αποβολής αερίων και κοπράνων). Μικρές κήλες μπορούν να αποκατασταθούν με μικρή τομή και απλή συρραφή, αλλά μεγαλύτερες κήλες χρειάζονται πλέγμα, και η λαπαροσκοπική τους αποκατάσταση είναι η πλέον ενδεδειγμένη. Χρειάζονται ειδικού τύπου πλέγματα ή επιμελής κάλυψη του πλέγματος προκειμένου να μην έρθει σε επαφή με το εσωτερικό της κοιλιάς και τα έντερα. Σε αντίθετη περίπτωση ο ασθενής μπορεί να  εμφανίσει επιπλοκές λόγω των συμφύσεων, όπως κοιλακούς πόνους, απόφραξη του εντέρου, αποστήματα και  συρίγγια του εντέρου με το δέρμα.Η ρομποτική επέμβαση είναι επίσης δυνατή.

ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ

Οι βουβωνοκήλες εμφανίζονται λίγο πάνω και πλάγια από το ηβικό οστό και τα γεννητικά όργανα. Χωρίζονται αδρά σε ευθείες και λοξές και είναι 12 φορές συχνότερες στους άνδρες. Η αποκατάστασή τους απαιτεί την τοποθέτηση πλέγματος, προκειμένου να μην δημιουργηθεί τάση και να μην επανέλθει η κήλη. Η επέμβαση μπορεί να γίνει ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά. Τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα παρεμβατικής χειρουργικής είναι πια αποδεδειγμένα: μικρότερα τραύματα, ταχύτερη ανάρρωση, λιγότερος πόνος, λιγότερες επιπλοκές, μικρότερος πόνος και κυρίως η τοποθέτηση του πλέγματος γίνεται εσωτερικά και όχι εξωτερικά, όπως ακριβώς ένα μπάλωμα στο ελαστικό του αυτοκινήτου τοποθετείται από την μέσα πλευρά, ούτως ώστε η πίεση του εσωτερικού να το πιέζει προς το ελαστικό και όχι να το σπρώχνει να φύγει. Με τον τρόπο αυτό ασφαλίζονται όλες οι πιθανές περιπτώσεις επανεμφάνισης κήλης (ευθεία ή λοξή βουβωνοκήλη και μηροκήλη)Οι δύο πολύ γνωστές επεμβάσεις, η TEP (totally extraperitoneal repair) και η TAPP (transabdominal preperitoneal), έχουν μεταξύ τους λίγες διαφορές, η πιο σημαντική εκ των οποίων είναι η είσοδος στην κοιλιά κατά την TAPP. Η TAPP είναι ίσως η καλύτερη επιλογή αποκατάστασης της υποτροπής μιας κήλης.

ΜΗΡΟΚΗΛΗ

Οι μηροκήλες είναι μια ιδιαίτερη κατηγορία κήλης και ο 3ος συχνότερος τύπος κήλης γενικά. Το 20% των κηλών στις γυναίκες και το 5% των κηλών στους άνδρες είναι μηροκήλες.  Σε ποσοστό 40% θα περισφιχτούν και θα στραγγαλιστούν. Σ’ αυτή την περίπτωση συνήθως θα χρειαστεί να αφαιρεθεί και κάποιο τμήμα εντέρου. Τα σπλάγχνα προβάλλουν μέσω μιας φυσικής περιοχής, τον μηριαίο δακτύλιο, απ’ όπου περνούν τα αιμοφόρα αγγεία του κάτω άκρου. Εμφανίζονται δε με το πέρας της ηλικίας, κυρίως γιατί ατροφεί ο λιπώδης ιστός της περιοχής. Τεχνικά η επέμβαση είναι πολύ απαιτητική και η λαπαροσκοπική τεχνική, όταν είναι η δυνατή είναι σαφώς η καλύτερη επιλογή. Μπορούν και αυτές να αποκατασταθούν ρομποτικά.

ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΗ

Οι κοιλιοκήλες δημιουργούνται λόγω προηγηθείσας  χειρουργικής επέμβασης. Ακόμη και μετά από λαπαροσκοπική χειρουργική, μπορεί να δημιουργηθεί μετεγχειρητική κοιλιοκήλη στα πολύ μικρά τραύματα, μέσω των οποίων τοποθετούνται τα χειρουργικά εργαλεία στην κοιλιά (port site hernia). Η αντιμετώπιση τους είναι ιδιαίτερα απαιτητική και η κατάλληλη μέθοδος πρέπει να αποφασιστεί μετά από καλή προεγχειρητική μελέτη του συγκεκριμένου ασθενούς. Η κλασσική τους αντιμετώπιση είναι η ανοικτή μέθοδος, αλλά πολλές φορές αντιμετωπίζονται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά με εξαιρετικά αποτελέσματα και με τα πλεονεκτήματα μιας ελάχιστα επεμβατικής τεχνικής. Η χρήση πλέγματος είναι επιβεβλημένη.

ΠΑΡΑ ΤΗ ΣΤΟΜΙΑ ΚΗΛΕΣ

Η δημιουργία στομίας, παρά φύση έδρας, στο κοιλιακό τοίχωμα είναι ένας σημαντικός παράγοντας δημιουργίας κήλης, κι αυτό γιατί προκειμένου το έντερο να λειτουργεί πρέπει να υπάρχει γύρω του ανάλογος χώρος. Οι μισοί περίπου ασθενείς, που έχουν στομία, ανεξάρτητα από το είδος της ή την αιτία της επέμβασης, θα ταλαιπωρηθούν αργά ή γρήγορα από κήλη γύρω από τη στομία. Είναι δυνητικά μια επικίνδυνη κήλη, η οποία εμποδίζει την λειτουργία του εντέρου και  σε περίπτωση περίσφιξης ο ασθενής θα χρειαστεί μια επείγουσα επέμβαση. Σήμερα προτείνεται, σε περιπτώσεις προγραμματισμένων χειρουργείων η τοποθέτηση πλέγματος, προκειμένου να αποφύγει ο ασθενής τη δημιουργία κήλης. Η αποκατάσταση αυτής της κήλης μπορεί να γίνει ανοικτά, λαπαροσκοπικά  (Sugarbaker) ή ρομποτικά με τοποθέτηση πλέγματος.

ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ – ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ

Οι πολύπλοκες κοιλιοκήλες μεγάλων διαστάσεων χρειάζονται ειδική αντιμετώπιση, με εξαιρετικά απαιτητικές επεμβάσεις κατά τις οποίες ανακατασκευάζεται ολόκληρο το κοιλιακό τοίχωμα, με κάθετες τομές, που επιτρέπουν την κινητοποίηση των διαφόρων στρωμάτων και το κλείσιμό τους, ούτως ώστε να τοποθετηθεί το πλέγμα με ασφάλεια.

Η χειρουργική αποκατάσταση των κοιλιοκηλών είναι γενικά απαιτητική και χαρακτηρίζεται από υψηλό κίνδυνο επιπλοκών όπως συλλογές αίματος ή υγρών, διαπυήσεις ή/και διασπάσεις τραύματος, επιμολύνσεις του πλέγματος , υποτροπές.

ΤΕΧΝΙΚΗ RAMIREZ

Η τεχνική που φέρει το όνομα του χειρουργού, που πρώτος την εφάρμοσε και δημοσίευσε, του Oscar Ramirez, είναι ίσως το πρώτο κεφάλαιο των τεχνικών διαχωρισμού στοιχείων και ανακατασκευής του κοιλιακού τοιχώματος. Πρόκειται στην ουσία για μια κοιλιοπλαστική, κατά την οποία διενεργείται μια κατά μήκος τομή της απονεύρωσης του έξω λοξού μυός, 1-2 εκατοστά από το όριο του ορθού κοιλιακού, ο οποίος έτσι γλιστρά στον έσω λοξό και κλείνει στη μέση γραμμή χωρίς τάση. Η κινητοποίηση αυτή υπολογίζεται σε 3-5 εκατοστά στο ψηλότερο σημείο της κοιλιάς, 7-10 στη μέση και 1-3 εκατοστά στο κάτω μέρος. Έτσι μπορούμε να κλείσουμε πολύ μεγάλα χάσματα, άνω των 10 εκατοστών. Στην κλασσική της μορφή δεν τοποθετείται πλέγμα, σήμερα όμως στις περισσότερες περιπτώσεις τη συνδυάζουμε με την τοποθέτηση πλέγματος. Είναι μια εξαιρετικά απαιτητική τεχνική και πολλές φορές αποτελεί τη μόνη θεραπευτική λύση. Είναι μια τυπικά ανοικτή χειρουργική επέμβαση, μιας και η απονεύρωση διαιρείται στο πρόσθιο μέρος του κοιλιακού τοιχώματος.

TAR : Transversus Abdominis Muscle Release – Τεχνική Απελευθέρωσης Εγκαρσίου Κοιλιακού Μυός, για μεγάλες κοιλιοκήλες

Η αποκατάσταση των σύνθετων ευμεγεθών κοιλιοκηλών αποτελεί μια διαχρονική χειρουργική πρόκληση. Παρουσιάζει πολλές και σημαντικές επιπλοκές και στη σύγχρονη χειρουργική αποτελεί ένα σημαντικό κεφάλαιο.

Η TAR είναι ίσως η τελευταία λέξη της εξέλιξης και στην ουσία είναι μια τροποποίηση της γνωστής Rives-Stoppa τεχνικής, όπου το πλέγμα τοποθετείται εντός του κοιλιακού τοιχώματος, πίσω από τον ορθό κοιλιακό μυ, αλλά μπροστά από το οπίσθιο πέταλο της θήκης του. Πρόκειται για μια οπίσθια απελευθέρωση του εγκαρσίου κοιλιακού μυός, εκ των έσω της ημισεληνοειδούς γραμμής, προκειμένου να αποκαλυφθεί ένα ευρύ πεδίο, το οποίο εκτείνεται άνωθεν από τον κεντρικό τένοντα του διαφράγματος έως τον χώρο του Retzious προς τα κάτω και στα πλάγια έως τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Έτσι το πλέγμα τοποθετείται πίσω από τους κοιλιακούς μύες και χωρίς να έρχεται σε επαφή με τα σπλάγχνα. Στις περισσότερες περιπτώσεις η μέση γραμμή ανακατασκευάζεται. Είναι μια εξεζητημένη τεχνική με υψηλό δείκτη δυσκολίας και απαιτεί ειδική εκπαίδευση και γνώσεις, προκειμένου να εφαρμοστεί με ασφάλεια και επιτυχία στην έκβασή της. Αποτελεί μέρος της ανακατασκευής του κοιλιακού τοιχώματος και έχει σήμερα τα καλύτερα αποτελέσματα σε περιπτώσεις πολύ μεγάλων κηλών της κοιλιάς. Κλασσικά εκτελείται ανοικτά, αλλά και λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.

Συχνές Ερωτήσεις

Έχω χειρουργηθεί στο παρελθόν για κήλη κι επανεμφανίστηκε. Τι χρειάζεται τώρα;

Η λαπαροσκοπική (ή ρομποτική )αποκατάσταση είναι η πλέον ενδεδειγμένη μέθοδος. Σκεφτείτε απλά ότι η πρώτη επέμβαση έχει κλείσει το άνοιγμα στην κοιλιά (με ή χωρίς πλέγμα) σε κάποιο επίπεδο, σε κάποιο βάθος, και η κήλη επανήλθε. Με την λαπαροσκοπική μέθοδο ήμαστε σε θέση να δούμε το νέο άνοιγμα από μέσα και να το κλείσουμε σε ένα βαθύτερο στρώμα, χωρίς να χρειαστεί να ξανακόψουμε το κοιλιακό τοίχωμα στο ίδιο σημείο, στο οποίο είχε πραγματοποιηθεί το προηγούμενο χειρουργείο. Είναι αποδεδειγμένα η καλύτερη, αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη τεχνική. Όσο και αν ακούγεται παράξενο, είναι, χειρουργικά, πιο εύκολη επέμβαση απ’ ότι είναι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση μιας πρωτοεμφανιζόμενης κήλης.

Έχω χειρουργηθεί στο παρελθόν για κήλη και αντιμετωπίζω προβλήματα όπως ενόχληση κατά την κίνηση ή και πόνους. Υπάρχει λύση;

Ναι, οι περισσότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές μιας χειρουργικής επέμβασης κήλης οφείλονται στο πλέγμα, στα ράμματα, στα νεύρα της περιοχής ή και σε λοιμώξεις. Λύνονται δε συνήθως με χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης του πλέγματος, των ραμμάτων ή καθαρισμού της περιοχής και νέα αποκατάσταση της κήλης με ή χωρίς πλέγμα. Τεχνική εκλογής της αποκατάστασης και σ’ αυτές τις περιπτώσεις είναι η λαπαροσκοπική χειρουργική. Εάν βέβαια η τοποθέτηση του πλέγματος ή των ραμμάτων, που δημιουργούν το πρόβλημα, είχε γίνει με ανοικτή χειρουργική, τότε αυτά πρέπει να αφαιρεθούν πάλι με ανοικτή τεχνική.

Ακούω πολλούς ασθενείς να είναι δυσαρεστημένοι μετά την επέμβαση, συνήθως λόγω  ενοχλήσεων κατά την κίνηση ή και πόνου. Όπως επίσης ότι τα συμπτώματα αυτά οφείλονται στο πλέγμα. Μπορεί να επισκευασθεί η κήλη χωρίς πλέγμα;

Φυσικά, αν και η ευρεία χρήση πλέγματος αποτελεί σήμερα τον κανόνα, είναι γεγονός ότι, για διάφορους λόγους, δεν είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί σε όλους τους ασθενείς. Το πλέγμα δεν παύει να είναι ένα ξένο σώμα, που προκαλεί μια αντίδραση του οργανισμού η οποία συνήθως δεν είναι προβληματική,  αλλά σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να γίνει. Μέσα από την χρήση του άλλωστε σε εκατομμύρια ασθενείς σε όλο τον κόσμο, φάνηκαν και τα προβλήματα, που μπορεί να προκαλεί, όπως διάφορες ενοχλήσεις και χρόνιους πόνους, επιμολύνσεις αλλά και μετανάστευση ( το πλέγμα «φεύγει» από τη θέση του ) ή ακόμη και απόρριψη του πλέγματος. Έτσι όλο και περισσότεροι ασθενείς επιθυμούν (ειδικά στις ΗΠΑ ) να επισκευάσουν την κήλη τους χωρίς τοποθέτηση πλέγματος. Σε αυτή την περίπτωση, αλλά ακόμη και στην «κήλη» των αθλητών, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς πλέγμα. Το άνοιγμα κλείνεται με ράμματα, χρησιμοποιώντας τους φυσιολογικούς ιστούς του ασθενούς. Πρόκειται για μια εξαιρετικής ποιότητας και τεχνικής χειρουργική επέμβαση, ή οποία έχει πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας και πάρα πολύ χαμηλά ποσοστά επιπλοκών, εφόσον βέβαια πραγματοποιηθεί από ειδικά εκπαιδευμένο και έμπειρο χειρουργό. Σε περίπτωση υποτροπής επίσης, είναι εύκολα εγχειρήσιμη, αφού δεν υπάρχει πλέγμα με τις ανάλογες αντιδράσεις και συμφύσεις. Οι περισσότερες κήλες είναι κατάλληλες για επισκευή χωρίς πλέγμα, όπως οι ομφαλοκήλες και οι βουβωνοκήλες. Οι μετεγχειρητικές κήλες σχεδόν πάντα, όμως, θα χρειαστούν πλέγμα. Τα πλέγματα που χρησιμοποιούμε σήμερα είναι μερικώς ( ημιαπορροφήσιμα ) ή ολικώς απορροφήσιμα και είναι προϊόντα υψηλής τεχνολογίας. Έτσι έχουν ελαχιστοποιηθεί τα προβλήματα του παρελθόντος κάνοντας την χρήση τους καλύτερα ανεκτή από τους ασθενείς