ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού είναι από τους συχνότερους και πλέον θανατηφόρους καρκίνους σε ολόκληρο τον κόσμο, σήμερα. Θέλει έμπειρο εξειδικευμενο χειρουργο παχεος εντερου. Είναι ο δεύτερος υπεύθυνος για θανάτους από καρκίνο, και ο τρίτος συχνότερος κατά σειρά σε γυναίκες και άνδρες, μετά τους καρκίνους του πνεύμονα, του προστάτη και του μαστού. Οι μισοί περίπου ασθενείς, ανεξαρτήτως σταδίου της νόσου, θα επιβιώσουν μετά τα πρώτα πέντε χρόνια από τη διάγνωση. Εκτιμάται δε  ότι στη χώρα μας, κάθε χρόνο, περίπου δύο χιλιάδες άνθρωποι χάνουν τη ζωή τους εξαιτίας της νόσου.

Τα καλά νέα είναι πως, εφόσον διαγνωστεί έγκαιρα και αντιμετωπιστεί με το σωστό τρόπο, είναι ιάσιμος και ο ασθενής μετά το πέρας της θεραπείας επιστρέφει σχετικά σύντομα στην κανονική του ζωή. Η βασική θεραπεία του είναι χειρουργική και σε πρώιμο στάδιο εγχειρείται  χωρίς να υποβαθμίζεται σημαντικά η ποιότητα ζωής του ασθενούς. Σημαντικό είναι ο χειρουργος παχεος εντερου να είναι έμπειρος.

Ανάλογα με τη θέση και το στάδιο του όγκου, αλλά και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, ο ειδικά εκπαιδευμένος χειρουργός θα βοηθήσει τον ασθενή να επιλέξει μεταξύ ανοικτής, λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής τεχνικής. Κατά την επέμβαση αφαιρείται το ανάλογο τμήμα του εντέρου μαζί με τους αντίστοιχους λεμφαδένες. Τουλάχιστον 12 λεμφαδένες πρέπει να εξαιρεθούν μαζί με τον όγκο, προκειμένου να σταδιοποιηθεί με ακρίβεια και να προγραμματιστεί η ανάλογη  θεραπεία. Μια ανεπαρκής επέμβαση είναι υπεύθυνη για την τοπική υποτροπή του καρκίνου, με ολέθριες συνέπειες για τον ασθενή. Χημειοθεραπεία χορηγείται ανάλογα με το στάδιο του όγκου.

Ο καρκίνος του ορθού, του κατωτέρου τμήματος του εντέρου, κοντά στον πρωκτό, αποτελεί ξεχωριστό κεφάλαιο, λόγω της ιδιαίτερης θέσης του, που απαιτεί ιδιαίτερη χειρουργική τεχνική, αλλά και λόγω της ακινησίας του ορθού, που επιτρέπει την ακτινοβολία του, προκειμένου να μειωθεί το μέγεθός του και να αφαιρεθεί με μεγαλύτερη ευκολία.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να εξαιρεθεί ο όγκος σε ασφαλή όρια, προκειμένου να μην υποτροπιάσει (ξαναεμφανιστεί) ο καρκίνος, αλλά και με μεγάλη προσοχή ώστε να μην τραυματιστούν τα νεύρα της περιοχής, που οδηγούν σε στυτική δυσλειτουργία και επιπλοκές στην ούρηση. Τα αιμοφόρα αγγεία των ωοθηκών ή των όρχεων, όπως και οι ουρητήρες πρέπει επίσης να αναγνωριστούν από τον χειρουργό με ασφάλεια, προκειμένου να μην τραυματιστούν.

Τα συχνότερα συμπτώματα είναι μια αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου (συχνότερες επισκέψεις στην τουαλέτα ή/και ευκοιλιότητα, πιο μαλακά κόπρανα απ’ ότι συνήθως), απώλεια αίματος από το ορθό και αναιμία (χαμηλός αιματοκρίτης).

Πρέπει ωστόσο να διευκρινίσουμε πως και η δυσκοιλιότητα, αν και δεν αποτελεί από μόνη της ένα ξεκάθαρο σύμπτωμα καρκίνου, υπό προϋποθέσεις, καθίσταται επικίνδυνη και χρήζει ειδικής διερεύνησης. Συγκεκριμένα μια επιδείνωση της δυσκοιλιότητας, μια αλλαγή της διαμέτρου των κοπράνων (λεπτότερα κόπρανα), η εμφάνιση αίματος στα κόπρανα, μια αλλαγή στο χρώμα των κοπράνων (μαύρα κόπρανα), πόνος στην κοιλιά, απώλεια βάρους, πυρετός με ή χωρίς ρίγος και ειδικά σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του εντέρου, είναι πιθανό να οφείλονται σε όγκο που αναπτύσσεται στο έντερο.

Πόνος στην κοιλιά, που παρουσιάζεται κάποιες ώρες την ημέρα ή την εβδομάδα, ναυτία ή και έμετος, δυστυχώς είναι συμπτώματα προχωρημένης νόσου, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν υπάρχει χρόνος για χειρουργική επέμβαση.

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του καρκίνου θεωρούνται η διατροφή (χαμηλή πρόσληψη φυτικών ινών), η παχυσαρκία, η κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα και η κατανάλωση επεξεργασμένου κρέατος, χωρίς αυτό να σημαίνει πως η λίστα εξαντλείται με αυτούς ή ότι οι παράγοντες αυτοί προκαλούν αναγκαστικά την εμφάνισή του. Απ’ την άλλη η χρήση ασπιρίνης και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων συνδέονται με μείωση του κινδύνου εμφάνισής του.

Κληρονομικότητα

Σε ποσοστό 5% ο καρκίνος του παχεός εντέρου είναι κληρονομικός.  Η οικογενής πολυποδίαση (περισσότεροι από 100 πολύποδες, FAP) και ο μη πολυποδιασικός ορθοκολικός  καρκίνος (χωρίς προ-υπάρχοντες πολύποδες, HNPCC, σύνδρομο Lynch) είναι χαρακτηριστικές περιπτώσεις.  Επίσης η εξασθενημένη οικογενής πολυποδίαση (AAPC), το σύνδρομο νεανικής πολυποδίασης και το σύνδρομο Peutz-Jeghers (αμαρτωματώδεις πολύποδες) προδιαθέτουν την εμφάνιση του καρκίνου. Την λίστα συμπληρώνουν το σύνδρομο Turcot, το σύνδρομο Canada-Cronkhite,το σύνδρομο  Ruvalkaba-Myrhe-Smith και η νόσος Cowden. Τέλος και οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου.

Η οικογενής πολυποδίαση εμφανίζεται σε μικρή ηλικία και ευθύνεται για τη δημιουργία όγκων σε άλλα, εκτός του εντέρου, όργανα. Συνήθως όμως οι νεαροί ασθενείς έχουν διαγνωστεί πριν την εμφάνιση της νόσου και παρακολουθούνται αναλόγως.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται ο μη πολυποδιασικός καρκίνος αφού εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία και συνδέεται και με άλλα είδη καρκίνου όπως των ωοθηκών, ενδομητρίου, στομάχου, δέρματος, λεπτού εντέρου, εγκεφάλου και νεφρικής πυέλου/ουρητήρα. Οι συγγενείς 1^ου βαθμού των ασθενών, οι οποίοι εμφανίζουν καρκίνο του παχέος εντέρου σε μικρή ηλικία, θα πρέπει να εξετάζονται για πιθανή κληρονομικότητα (γονιδιακά tests).

Διάγνωση καρκίνου παχέος εντέρου

Η διάγνωση ξεκινά να διαμορφώνεται από την επίσκεψη του ασθενούς στο χειρουργικό ιατρείο. Εκεί θα ληφθεί ένα πλήρες ιστορικό και ο χειρουργος παχεος εντερου θα εξετάσει την κοιλιακή χώρα και τον ορθοπρωκτικό σωλήνα, με δακτυλική εξέταση, πρωκτοσκόπηση και σιγμοειδοσκόπηση, αλλά και λήψη βιοψιών εφόσον αυτό κρίνεται απαραίτητο και εφικτό (να βρίσκεται ο όγκος χαμηλά, κοντά στον πρωκτό).

Στη συνέχεια θα γίνουν οι απαραίτητες αιματολογικές εξετάσεις, κολονοσκόπηση, σιγμοειδοσκόπηση ή, όταν αυτές δεν είναι δυνατές ή επιθυμητές, αξονική κολονογραφία. Η αξονική κολονογραφία (αξονική κολονοσκόπηση) είναι μια ανώδυνη ακτινολογική εξέταση (όπως η απλή αξονική τομογραφία με ελάχιστη εισροή αέρα στο έντερο), εφάμιλλη της κολονοσκόπησης διαγνωστικά, με το μειονέκτημα όμως της αδυναμίας λήψης βιοψιών. Να σημειωθεί πως ορθοσκόπηση πρέπει να προηγείται της αξονικής κολονογραφίας, στο ιατρείο,  γιατί πολύποδες ή μικρών διαστάσεων επικίνδυνοι όγκοι μπορεί να ξεφύγουν της διάγνωσης.

Εφόσον βέβαια διαγνωστεί η παρουσία καρκίνου στο έντερο, ο ασθενής σε κάποια φάση της διαγνωστικής ή μετεγχειρητικής του πορείας , θα υποβληθεί σε κολονοσκόπηση.

Στην περίπτωση που τεθεί η διάγνωση του καρκίνου θα χρειαστούν αξονικές τομογραφίες θώρακος, κοιλίας και λεκάνης, προς ανίχνευση μεταστάσεων και στην περίπτωση καρκίνου εντοπισμένου στο ορθό μαγνητική τομογραφία λεκάνης, ούτως ώστε να αξιολογηθεί με ακρίβεια η έκταση του όγκου. Ο χειρουργος παχεος εντερου θα σχεδιάσει τη καλύτερη χειρουργική επέμβαση.

Θεραπεία καρκίνου παχέος εντέρου

Οι θεραπευτικές επιλογές στα σύγχρονα εξειδικευμένα κέντρα (Colorectal), συζητούνται κατά τις συναντήσεις του ογκολογικού συμβουλίου (MDT), όπου συμμετέχουν ο χειρουργος παχεος εντερου, ο ακτινολόγος, ο ογκολόγος και ο παθολογοανατόμος. Στην τελική φάση ο χειρουργος παχεος εντερου θα συζητήσει με τον ασθενή και μαζί θα επιλέξουν το είδος της χειρουργικής επέμβασης και πιθανό περαιτέρω θεραπευτικό σχήμα. Η επιθυμία του ασθενούς πρέπει να γίνεται σεβαστή και σήμερα είναι δυνατό ο χειρουργός να προσφέρει περισσότερες από μία επιλογές. Πριν την επέμβαση τον ασθενή θα πρέπει να αξιολογήσει ο ειδικός αναισθησιολόγος. Χημειοθεραπεία χορηγείται ανάλογα με το στάδιο του καρκίνου.

Σήμερα, ακόμη και στις περιπτώσεις ηπατικών μεταστάσεων (στο συκώτι) ή ακόμη και στον πνεύμονα, ο ασθενής δεν αποκλείεται από την χειρουργική θεραπεία, αλλά μπορεί να  υποβληθεί σε εξαίρεση των μεταστάσεων και του όγκου.

Στον προχωρημένο δε καρκίνο του ορθού, η προεγχειρητική χημειοθεραπεία και ακτινοβολία επιτρέπουν σήμερα να πραγματοποιηθεί μια θεραπευτική χειρουργική επέμβαση.

Μετά  το πέρας της επέμβασης ο ασθενής παρακολουθείται επί σειρά ετών (Follow up)από τον χειρουργό, με αξονική τομογραφία, καρκινικούς δείκτες και κολονοσκόπηση. Θεωρούμε ότι 5 χρόνια από τη διάγνωση του όγκου είναι ένα πολύ ασφαλές χρονικό περιθώριο, το οποίο σηματοδοτεί την επιτυχή έκβαση της θεραπείας.

Επεμβάσεις παχέος εντέρου

Δυο μεγάλες κατηγορίες χαρακτηρίζουν την  χειρουργική θεραπεία του ορθοκολικού καρκίνου: η κολεκτομή και η προσθία εκτομή. Οι κολεκτομές αφορούν στο κόλον και οι προσθίες εκτομές στο ορθό.

Ανάλογα με την θέση και του αριθμού των όγκων στο κόλον, δεξιά, εκτεταμένη δεξιά, αριστερή, υφολική κολεκτομή ή σιγμοειδεκτομή εκτελούνται με ασφάλεια και εξαιρετικά καλά αποτελέσματα.

Ανάλογα με την θέση του όγκου (το ύψος, την απόσταση από τον πρωκτό) στο ορθό, εκτελούνται προσθία, χαμηλή προσθία ή κοιλιοπερινεϊκή εκτομή. Η χαμηλή προσθία εκτομή συνήθως συνοδεύεται από μια προσωρινή προφυλακτική ειλεοστομία αγκύλης (loop ileostomy), η οποία θα αναστραφεί εντός των επόμενων 6 εβδομάδων του χειρουργείου.

Ανοικτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση αποτελούν τις κλασσικές επεμβάσεις και η επιλογή τους εξαρτάται από την εκπαίδευση του χειρουργού, τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, το κόστος της επέμβασης αλλά και την προτίμηση του ασθενούς. Η λαπαροσκοπική χειρουργική παχέος εντέρου έχει από χρόνια αποδείξει την ανωτερότητά της στον τομέα, εφαρμόζεται ως πρώτη επιλογή στα μεγαλύτερα εξειδικευμένα κέντρα του κόσμου, όπως αυτά στα οποία εκπαιδεύτηκα και εργάστηκα και ο ίδιος  ως χειρουργος παχεος εντερου και αποτελεί, επί του παρόντος, την προσωπική μου επιλογή.

Σε ιδιαίτερα δύσκολες συνθήκες, σημαντικών διαστάσεων όγκου, στενής πυέλου, υπέρβαρου ασθενούς, ο οποίος επιθυμεί επανασύνδεση του εντέρου και αποφυγή παρά φύση έδρας,  η λαπαροσκοπική τεχνική συνδυάζεται με διαπρωκτική επέμβαση (TaTME, TAMIS, pull-through), προκειμένου να διατηρηθεί ο σφικτηριακός μηχανισμός, να διασωθούν τα νεύρα της σεξουαλικής λειτουργίας (στύσης) και της ούρησης και να πραγματοποιηθεί η αναστόμωση πάρα πολύ χαμηλά, κοντά στον πρωκτό.

Διαπρωκτικά (από τον πρωκτό, χωρίς τομές στο δέρμα), επίσης,  μπορούν να αφαιρεθούν καλοήθεις, αλλά και κακοήθεις όγκοι πρώιμου σταδίου, με χρήση ειδικής πλατφόρμας και πολύ λεπτών εργαλείων (TAMIS).

Να σημειωθεί δε, ότι το πλέον σημαντικό στον καρκίνο του παχέος εντέρου και του ορθού είναι ο χειρουργος παχεος εντερου να εξαιρέσει τον ογκο με ασφάλεια, σε υγιή όρια και με τις ελάχιστες δυνατές επιπλοκές, στον ελάχιστο δυνατό χειρουργικό χρόνο, ανεξάρτητα από την τεχνική που θα επιλεγεί.

Επιπλοκές & χειρουργος παχεος εντερου

Η χειρουργική του παχέος εντέρου είναι πολύ απαιτητική, απαιτεί δε ειδική εκπαίδευση . Ο χειρουργος παχεος εντερου πρέπει να έχει αφοσίωση. Παρουσιάζει χαρακτηριστικά ένα σημαντικό ποσοστό  επιπλοκών, οι οποίες με τη σειρά τους πρέπει να αντιμετωπιστούν έγκαιρα και αποτελεσματικά, προκειμένου να μην αποβούν μοιραίες για τον ασθενή.

Από τις πιο σημαντικές επιπλοκές είναι η διάσπαση της αναστόμωσης, του σημείου δηλαδή στο οποίο συνδέονται τα δυο άκρα του εντέρου μετά την επέμβαση. Οι περισσότερες διασπάσεις συμβαίνουν μεταξύ 3 και 5 ημερών μετά το χειρουργείο, κάποιες όμως και αργότερα κατά την 10^η – 11^η μετεγχειρητική ημέρα. Ο κίνδυνος εμφάνισής της μειώνεται μέσα από μια καλή προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς. Ο χειρουργος παχεος εντερου θα πρέπει να έχει κάνει καλό σχεδιασμό και εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης. Επίσης οι τελευταίας τεχνολογίας εφαρμογές όπως με διεγχειρητικό αγγειογραφικό έλεγχο φθορισμού ινδοκυανίνης με ενίσχυση πράσινου χρώματος (Indocyanine green-enhanced fluorescence).

Παρ’ όλες αυτές τις προσπάθειες, διάσπαση σε κάποιο ποσοστό θα συμβεί και σ΄ αυτό το σημείο σημαντικό ρόλο θα παίξει η έγκαιρη διάγνωση και η μεταφορά του ασθενούς στο χειρουργείο. Σε αντίθεση με ό,τι συνέβαινε στο παρελθόν, σήμερα μια διάσπαση αναστόμωσης δε σημαίνει απαραίτητα και δημιουργία στομίας.

Άλλες επιπλοκές που πρέπει να ελέγξει ο χειρουγος παχεος εντερου είναι ο μετεγχειρητικός ειλεός, όταν το έντερο καθυστερεί να αναλάβει τη λειτουργία του, η αιμορραγία, οι λοιμώξεις, η φλεβική θρόμβωση και η πνευμονική εμβολή, καρδιαναπνευστικές επιπλοκές και επιπλοκές του χειρουργικού τραύματος.

Σε περιπτώσεις πολύ χαμηλών αναστομώσεων του εντέρου, είναι συχνή η διάρροια και/ή ανάγκη της άμεσης επίσκεψης στην τουαλέτα, όπως βέβαια και η υψηλή παροχή (μεγάλη ποσότητα αποβλήτων) σε περιπτώσεις στομιών, ή  αντίθετα η απόφραξη λόγω στένωσης ή συμφύσεων, που αφορά και στις δυο περιπτώσεις. Οι μετεγχειρητικές κήλες, δυστυχώς είναι συχνές, ειδικά αν έχει δημιουργηθεί στομία.

Από την άλλη όμως, σημαντικά βήματα έχουν γίνει, ούτως ώστε να αποφευχθούν οι περισσότερες από τις προαναφερόμενες επιπλοκές, άλλα και να θεραπευθούν άμεσα και αποτελεσματικά εφόσον εμφανιστούν.

Ένα πολύ σημαντικό βήμα έχει γίνει τα τελευταία χρόνια στην μετεγχειρητική πορεία των ασθενών με την εισαγωγή του πρωτοκόλλου ενισχυμένης ανάρρωσης. Σήμερα ο ασθενής κινητοποιείται, στέκεται στα πόδια του και τρώει την επομένη του χειρουργείου και ιδανικά επιστρέφει στο σπίτι του μία-δύο μέρες αργότερα.

Τι γίνεται σε περίπτωση μεταστάσεων στο ήπαρ;

Οι ασθενείς με καρκίνο στο παχύ έντερο, κλασικά πρέπει να υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία κοιλιάς-λεκάνης και ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία θώρακος, προκειμένου να διευκρινιστεί η παρουσία ή όχι μεταστάσεων. Σε αυτούς που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο στο ορθό η αξονική τομογραφία του θώρακα είναι επιβεβλημένη (και όχι απλή ακτινογραφία), γιατί σε αυτήν την περίπτωση είναι πολύ συχνή η παρουσία μεταστάσεων στους πνεύμονες. Δεν είναι, δυστυχώς, όλοι οι ασθενείς σε θέση να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης των μεταστάσεων. Οι επιπλοκές μιας επέμβασης στο συκώτι είναι σημαντικές, όπως η ηπατική ανεπάρκεια, η χολόρροια, η αιμορραγία, η σηψαιμία και οι καρδιοαναπνευστική δυσλειτουργία.

Εάν οι μεταστάσεις στο συκώτι εντοπιστούν πριν την επέμβαση στο έντερο υπάρχουν δύο επιλογές, ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού, αλλά και την επιθυμία του ασθενούς: να αφαιρεθούν κατά την ίδια επέμβαση ή να αφαιρεθούν πριν την αφαίρεση του τμήματος του εντέρου.

Στην πρώτη περίπτωση, και εφόσον αυτό είναι δυνατό, αφαιρούνται το τμήμα ή τα τμήματα του ήπατος, που έχουν τις μεταστάσεις και στο ίδιο χειρουργείο αφαιρείται και το τμήμα του εντέρου με τον καρκίνο. Έτσι ο ασθενής υποβάλλεται σε μόνο μία επέμβαση.

Στην δεύτερη περίπτωση, ο ασθενής υποβάλλεται σε ηπατεκτομή, προκειμένου να αφαιρεθούν οι μεταστάσεις και στην συνέχεια, αφού αναρρώσει πλήρως, υποβάλλεται στην αφαίρεση του καρκίνου του εντέρου. Πρόκειται για μια πιο ασφαλή πρακτική, που όμως καθυστερεί σημαντικά την αφαίρεση του καρκίνου, ο οποίος στο εντωμεταξύ αναπτύσσεται.

Στην περίπτωση που οι μεταστάσεις στο συκώτι ανευρεθούν στις αξονικές τομογραφίες μετά το χειρουργείο του εντέρου, τότε και πάλι μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Επίσης, ακόμη και αν υποτροπιάσουν (ξαναεμφανιστούν) μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Χημειοθεραπεία θα χρειαστεί σχεδόν πάντα και καλύτερα μετά την ηπατεκτομή.

Σε περιπτώσεις ασθενών, των οποίων η φυσική κατάσταση δεν επιτρέπει μια μεγάλη επέμβαση στο συκώτι ή όταν υπάρχουν πολλές μεταστάσεις, τότε μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ραδιοσυχνότητες (RF) και να «καταλύσουμε» τις μεταστάσεις (ablation).

ΤΑ ΝΕΑ ΤΟΥ ΟΡΘΟΚΟΛΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ- Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ ΑΥΞΑΝΕΙ ΣΤΟΥΣ ΝΕΟΥΣ ΚΑΤΩ ΤΩΝ 50 ΕΤΩΝ.

Τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα για τα οριακά σταθερά επίπεδα του καρκίνου του παχέος εντέρου δυστυχώς αντισταθμίζονται από μια σημαντική αύξηση του καρκίνου του ορθού και μάλιστα σε ασθενείς μικρότερης ηλικίας των 50 ετών.

Το ορθό αποτελεί τα τελευταία 15 εκατοστά του εντέρου (τα 12,5 στις Ηνωμένες πολιτείες), με αποτέλεσμα να είναι εύκολα προσβάσιμο για εξέταση από τον χειρουργό. Έτσι , στο ιατρείο, χωρίς ιδιαίτερη προετοιμασία και χωρίς αναισθησία, χρησιμοποιώντας ένα ειδικό πρωκτοσκόπιο ή σιγμοειδοσκόπιο, ο χειρουργός είναι σε θέση να εξετάσει το ορθό ακόμη και να πάρει βιοψίες, όταν χρειάζεται.